Бесплодие - это неспособность пары забеременеть после одного года регулярного, незащищенного предохранением полового акта. Около трети проблем бесплодия связано с бесплодием женщин, еще треть - с бесплодием мужчин. В остальных случаях причина бесплодия не ясна.
Мужская репродуктивная система вырабатывает сперму (семя, эякулят), которая производится в семенных канальцах внутри каждого яичка. Головка сперматозоида - мужской половой клетки, которая служит для оплодотворения женской яйцеклетки - содержит ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), благодаря сочетанию которой с ДНК яйцеклетки зачинается новый человек. В кончике головки сперматозоида есть часть, называемая «акросома», которая позволяет сперме проникать в яйцеклетку. Середина (средняя часть - шейка, тело) сперматозоида содержит митохондрии (органеллы размером с бактерию), которые поставляют энергию в хвост (жгутик) сперматозоида. Этот хвост (жгутик) с кнутом должен двигаться вперед и назад, продвигая сперму к яйцеклетке. Сперма должна достигнуть матки и фаллопиевых труб, чтобы оплодотворить яичник женщины.
Мужская фертильность (способность организма мужчины участвовать в оплодотворении) зависит от правильного функционирования следующей сложной системы органов и гормонов:
- процесс начинается в области мозга, называемой «гипоталамус». Существует так называемая «ось гипоталамус-гипофиз-яички» (гипоталамо-гипофизарно-гонадная система) - гормонально взаимосвязанная система органов: гипофиза, системы желез, гормонов и химических посредников – нейротрансмиттеров. Все эти органы имеют решающее значение для размножения людей;
- гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон, или гонадорелин, гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг-фактор (ГнРГ), который побуждает гипофиз производить фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ);
- ФСГ поддерживает выработку спермы, а ЛГ стимулирует выработку мужского гормона тестостерона;
- производство и спермы, и тестостерона происходит в двух яичках, которые содержатся в мошонке - мешочке на внешней стороне тела (внутренняя температура тела слишком высока, чтобы позволить производить сперму).
Мужская репродуктивная структура включает: пенис, мошонку, семенные пузырьки и предстательную железу (простату).
- Сперма. Сперма производится в сотнях микроскопических трубок, известных как «семенные канальца», которые составляют большую часть яичек. Окружают эти канальца сгустки ткани, содержащие гормонопродуцирующие клетки Лейдига, которые производят (синтезируют) тестостерон при стимуляции ЛГ.
- Выработка спермы (сперматогенез). Жизненный цикл сперматозоидов занимает примерно 74 дня:
- сперма начинает частично встраиваться в образующих нижние части стенки извитых семенных канальцев клетки Сертоли (сустентоциты, поддерживающие клетки). Эти клетки образуют ткань, содержащую сперматогонии и сперматоциты;
- когда сперма созревает и движется вперед, она хранится в верхней части семенных канальцев. Молодые клетки спермы называются «сперматидами»;
- когда головка и хвост сперматозоида созрели, сперматозоид должен быть выпущен из клетки в придаток яичка, С-образную длинную трубку. Затем сперматозоид движется назад и вперед в очень небольшом пространстве. Путь спермы через придаток занимает около 3 недель.
Жидкость, в которой транспортируется сперматозоид, содержит сахар в виде фруктозы, которая обеспечивает энергию для созревания спермы. На ранних стадиях прохождения этой жидкости, сперматозоид не может плавать в прямом направлении, а может только слабо вибрировать своим хвостом. Когда сперма достигает конца придатка, она становится зрелой и выглядит как микроскопический изгибающийся головастик.
Каждый зрелый и здоровый сперматозоид состоит из головки, которая содержит генетический материал (ДНК) человека, и из хвоста, который движется туда и обратно на большой скорости, каждую секунду продвигая головку вперед на расстояние, примерно в четыре раза большее, чем его собственная длина. Способность сперматозоида двигаться вперед быстро и прямо - вероятно, самый значительный фактор, определяющий мужскую фертильность.
- Эякуляция. Эякуляция – последний этап полового акта, при котором происходит выделение из мочеиспускательного канала семенной жидкости (при половом сношении или других формах половой активности).
Когда мужчина испытывает сексуальное возбуждение, нервы стимулируют его мышцы в придатке яичка, заставляя сперму проходить через половой член. После производства в яичке, сперма сначала проходит через придаток, а затем через один из двух жестких проводных мышечных канала (один из этой пары каналов называется «семявыносящие протоки» - это трубки, которые транспортируют сперму).
Мышечные сокращения в семявыносящих протоках от сексуальной активности продвигают сперму мимо семенных пузырьков – своеобразных кластеров ткани, продуцирующих семенную жидкость в сперме. В семявыносящих протоках также собирается жидкость из соседних желез - смесь различных жидкостей и спермы.
Каждый из семявыносящих протоков после этого присоединяется к остальным, чтобы вместе формировать канал эякуляции. Этот канал, который теперь несет сперматозоиды, содержащиеся в сперме, проходит вниз через мочеиспускательный канал (это уретра и тот же самый канал в половом члене, через который мужчина мочится. Во время оргазма мышцы блокируют пузырь так, что моча не может войти в уретру).
Сперма пропускается через уретру во время эякуляции - заключительного этапа оргазма, когда сперма буквально выбрасывается из пениса.
- Семенная жидкость. В дополнение к обеспечению мочеполовой системы жидкостью, которая транспортирует сперму, семенная жидкость также имеет и другие преимущества:
- она очень ненадолго обеспечивает щелочную среду, которая помогает защитить сперму от сильной кислотности женского влагалища (если сперма не достигает шейки матки женщины в течение нескольких часов, сперма становится токсичной и умирает);
- она содержит желатиноподобные вещества, которые предотвращают слишком быстрый слив спермы из влагалища;
- она содержит сахар в виде фруктозы, что помогает обеспечить сперматозоидам мгновенную энергию для передвижения.
- Путь к яйцеклетке. Прохождение сперматозоидов к яйцеклетке является трудным «путешествием». Обычно около 100-300 миллионов сперматозоидов составляют эякулят (сперму) в любой момент времени. Но даже при нормальных условиях только около 15% из этих миллионов сперматозоидов способны оплодотворить яйцеклетку.
После эякуляции лишь около 400 тысяч сперматозоидов переживают оргазм и могут продолжить путешествие. Из этого числа только около 40 сперматозоидов выживают от проблем, связанных с особенностями спермы и с окружающей средой влагалища женщины и стремятся достичь близости к яйцеклетке. Как правило, цервикальная слизь (выделения из матки, дающие возможность определить наступление овуляции) формирует непреодолимый барьер для сперматозоидов. Однако, когда у женщины происходит овуляция (яичник выпускает в брюшную полость свою зрелую и способную к оплодотворению яйцеклетку), слизистые оболочки яичника становятся тоньше, давая возможность проникновению сперматозоидов в яйцеклетку.
Сперматозоиды, которым «удалось» достичь слизистой оболочки в шейке матки женщины, должны выжить 4 или более дней, чтобы достичь фаллопиевых труб женщины (здесь яйцо способно к оплодотворению только 12 часов в месяц).
Совсем немногие оставшиеся сперматозоиды, проникающие в цервикальную слизь и способные достичь фаллопиевых труб, становятся капаситированными. Капацитация, когда среда матки оказывает активирующее действие на сперматозоиды, и их подвижность заметно возрастает, - одноразовый взрыв энергии, завершающий путешествие сперматозоидов. Движение сперматозоидов ускоряется, что вызывает действие акросом - напоминающих боеголовку мембранных пузырьков, несущих в растворяющие оболочку яйцеклетки литические ферменты. Акросомы, покрывающие головки сперматозоидов, растворяются, и ферменты, содержащиеся в них, высвобождаются. Тогда сперматозоид просверливает отверстие в наружной оболочке яичника. В конце концов, за один половой акт в лучшем случае только один сперматозоид проникает через оплодотворенную яйцеклетку.
Более 90% случаев бесплодия у мужчин обусловлены малым количеством сперматозоидов, плохим качеством спермы, или и того, и другого одновременно. Остальные случаи мужского бесплодия вызваны целым рядом следующих факторов, включая анатомические проблемы, гормональный дисбаланс и генетические дефекты:
- Аномалии спермы. Аномалии спермы могут быть вызваны целым рядом факторов, в том числе врожденными дефектами, болезнями, химическим воздействием и определенным образом жизни. Во многих случаях причины аномалии спермы неизвестны.
Аномалии спермы классифицируются по тому, влияют ли они на количество сперматозоидов, на их движение или форму. Эти аномалии могут быть следующими:
- олигоспермия - аномально низкая концентрация (объем) спермы в семени (эякуляте). Количество сперматозоидов менее 20 миллионов/мл - низкий объем спермы;
- азооспермия - полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Любое частично закрытое место в длинных проходах, через которое проходят сперматозоиды, может уменьшить их количество. Количество сперматозоидов колеблется в широких пределах в течение долгого времени, и временные низкие показатели являются общими. Однако один тест, показывающий низкий объем спермы, не может быть признан за общий результат;
- астеноспермия - плохо подвижная сперма, с низким количеством подвижных сперматозоидов. Подвижность сперматозоидов – это их способность двигаться. Если движение идет медленно или не по прямой линии, то сперме трудно вторгнуться в цервикальную слизь или проникать в твердую внешнюю оболочку яичника. Если 60% или более сперматозоидов имеют нормальную перистальтику, то сперма, по крайней мере, средняя по качеству. Если менее 40% сперматозоидов способно двигаться по прямой линии, то это считается ненормальным. Сперма, которая движется медленно, возможно, имеет генетические или другие дефекты, которые делают ее неспособной к оплодотворению яйцеклетки. Плохая подвижность сперматозоидов может быть связана с фрагментацией ДНК и может увеличить риск передачи генетических заболеваний;
- тератоспермия - морфология (форма и структура) аномальной спермы. Аномальная по форме сперма не может оплодотворить яйцеклетку. Около 60% сперматозоидов должны быть нормальных размеров и формы для адекватного плодородия. Совершенная структура спермы - овальная головка и длинный хвост (жгутик);
- Ретроградная эякуляция. Ретроградная эякуляция происходит, когда мышцы стенки мочевого пузыря не функционируют во время оргазма должным образом, и сперма движется не вперед в уретру, а назад - причем, не в яички, а в мочевой пузырь. Качество спермы при этом часто нарушается.
Ретроградная эякуляция может быть следствием таких причин, как:
- хирургическая операция в нижней части мочевого пузыря или простате (наиболее частая причина ретроградной эякуляции);
- такие заболевания, как сахарный диабет и рассеянный склероз;
- травма или хирургическая операция спинного мозга;
- лекарственные препараты – такие, как альфа-блокаторы, используемые для лечения увеличенных желез, транквилизаторы, некоторые антипсихотические препараты, лекарства кровяного давления и т.п.;
- старение;
- Структурные аномалии. Любые структурные аномалии, которые повреждают или блокируют яички, трубы или другие репродуктивные структуры, могут влиять на фертильность мужчины:
- Крипторхизм (неопущение яичка). Крипторхизм - одна из врожденных причин мужского бесплодия. Как правило, он чаще всего встречается у новорожденных. При крипторхизме яички не в состоянии опуститься из живота в мошонку. Эта проблема приводит к нарушениям выработки спермы;
- Гипоспадия. Гипоспадия – также врожденные дефекты, при которых возникает мочевое отверстие на нижней стороне пениса. Это может мешать сперматозоидам добираться до шейки матки, если данную проблему не исправить с помощью хирургии;
- Закупорка труб транспортировки спермы. Некоторые люди рождаются с закупоркой труб или другими проблемами в придатке яичка или мочеиспускательных каналов. Все эти проблемы впоследствии влияют на фертильность мужчины. У некоторых мужчин нет семявыносящих протоков - трубы, которая несет сперму от яичек через половой член. Малок количество сперматозоидов в эякуляте может быть связано со структурными аномалиями в трубах, по которым транспортируется сперма;
- Гормональные недостатки. Гипогонадизм - это общее название тяжелой недостаточности гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) - первичного гормона, который сигнализирует процесс, ведущий к освобождению тестостерона и других важных половых гормонов. Низкий по любой причине уровень тестостерона может привести к неисправной продукции спермы. Гипогонадизм является редкостью и чаще всего возникает в момент рождения человека. Он обычно является результатом редких генетических заболеваний, которые влияют на гипофиз – таких, например, как: селективные недостатки гормонов ФСГ и ЛГ, синдром Кальмана (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, встречается при пангипопитуитаризме). Гипогонадизм может также развиться в более позднем возрасте от опухоли мозга или гипофиза, а также - в результате лучевой терапии;
- Генетические заболевания. Некоторые унаследованные нарушения могут отражаться на фертильности мужчины. Примеры включают:
- муковисцидоз, при котором могут отсутствовать или быть нарушенными семявыносящие протоки;
- поликистоз почек - относительно распространенное генетическое заболевание, которое вызывает большие кисты на почках и других органах во взрослом возрасте, и которое может привести к бесплодию, если кисты развиваются в половых путях;
- синдром Клайнфельтера - несколько типов полисомии по хромосомам X и Y у мужчин, чаще всего бывает отмечен двумя X и одной Y хромосомами (норма - одна X и одна Y хромосомы), вызывает низкий уровень тестостерона и аномалии семенных канальцев, хотя большинство других физических функций при этом в норме;
- синдром Картагенера - является редким заболеванием, которое вызывает нарушение подвижности сперматозоидов, а также тяжелые инфекции дыхательных путей и обратное (зеркальное) расположение основных внутренних органов.
- Варикоцеле. Это расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика, ненормально увеличенные, скрученные вены в семенном канатике, который подключается к яичкам. Варикоцеле имеется примерно у 15% всех мужчин и у 40% бесплодных мужчин, хотя не ясно, насколько этот дефект влияет на фертильность или какие-либо механизмы. При варикоцеле может подняться температура яичек, что может иметь последствия для производства, движения и формы спермы.
- Возраст. Возрастные изменения спермы у мужчин - это постепенный процесс. Старение может негативно влиять на качество и подвижность сперматозоидов (их способность быстро плавать и двигаться по прямой). Генетическое качество спермы снижается с возрастом человека.
- Венерические болезни. Повторные инфекции хламидиоза или гонореи - венерические заболевания, которые чаще всего связаны с мужским бесплодием. Такие инфекции могут привести к образованию рубцов и блокировке прохода спермы. Заражение (инфицирование) вирусом папилломы человека (ВПЧ) - причины остроконечных кондилом - также может нарушить функцию сперматозоидов.
- Факторы образа жизни. Почти любое крупное физическое или психическое напряжение может временно снизить количество сперматозоидов. Некоторые общие условия, которые снижают количество сперматозоидов, временно почти во всех случаях, включают:
- перегрев яичек. Перегрев, например, от высокой температуры тела, сауны и горячей ванны, может временно снизить количество сперматозоидов;
- токсикомания и наркомания. Интенсивное использование любых тяжелых наркотиков, включая кокаин или марихуану, может временно снизить количество и качество спермы. Использование анаболических стероидов может уменьшить яички и снизить выработку спермы. Алкоголизм также может отражаться на плодовитости мужчины;
- курение. Курение сигарет может ухудшить качество спермы;
- ожирение. Ожирение может негативно повлиять на гормональный уровень и отражаться на плодовитости мужчины;
- велосипед. Длительная езда на велосипеде может повлиять на эректильную функцию. Давление на половую систему человека от сиденья велосипеда иногда может привести к повреждению кровеносных сосудов и нервов, которые отвечают за эрекцию. Горный велосипед подвергает промежность (область между мошонкой и анусом) более сильным ударам и вибрации и увеличивает риск травматизма мошонки. Подушки на сиденьях, установленные на нужной высоте и с правильным углом наклона, могут помочь снизить этот риск;
- эмоциональный стресс. Стресс негативно влияет на ряд гормонов, связанных с производством спермы, но не доказано, что стресс играет важную роль в бесплодии.
- Факторы окружающей среды. Природные факторы или другие долгосрочные воздействия некоторых видов токсинов и химических веществ (например, гербицидов и пестицидов) могут снизить количество сперматозоидов, могут затронуть функцию яичек либо изменить систему гормонов. Хроническое воздействие таких тяжелых металлов, как свинец, кадмий, мышьяк - также может повлиять на качество спермы. Эти химические вещества в целом влияют на мужчин, имеющих с ними долгосрочный и интенсивный профессиональный контакт.
- Медицинские условия. Это любые серьезные травмы или серьезные операции, сахарный диабет, ВИЧ, заболевания щитовидной железы, синдром Кушинга, инфаркт, недостаточность печени или почек и хроническое малокровие. Некоторые виды лекарств также могут нарушить выработку спермы.
- Инфекции мочевых путей или половых органов. Инфекции, которые могут повлиять на фертильность, включают: простатит, орхит, геморрагический васкулит или уретрит - возможно, путем изменения подвижности сперматозоидов. Даже после успешного лечения антибиотиками, инфекции в яичках могут оставить шрамы, которые могут блокировать придаток.
- Рак и его лечение. Лечение рака - химиотерапия и радиация - могут повредить качеству и количеству спермы, что приводит к бесплодию. Чем ближе радиоактивные вещества к репродуктивным органам, тем выше риск бесплодия. Существует также некоторые свидетельства того, что мужское бесплодие само по себе является фактором риска развития рака яичек.
Врачи рекомендуют, чтобы как мужчины, так и женщины (их партнерши) – проходили тестирование на бесплодие, если беременность не происходит после 1 года регулярного и незащищенного полового акта. Тестирование на рождаемость должно быть сделано раньше, если женщина старше 35 лет, или если любой из партнеров имеет факторы риска бесплодия. Большинство пар, не имеющих проблемы с фертильностью, могут забеременеть в течение первых 6 месяцев.
- История болезни. Врач должен будет спросить больного мужчину о любых медицинских или сексуальных факторах, которые могут повлиять на его фертильность:
- периодичность и сроки проведения полового акта;
- продолжительность бесплодия и все предыдущие события рождаемости;
- болезни в детстве и любые проблемы в развитии мужчины;
- любое серьезное заболевание (например, диабет, респираторные инфекции, рак или предыдущие серьезные операции);
- сексуальная история, в том числе любые венерические заболевания;
- любое воздействие токсинов – таких, как химические вещества или радиация;
- история приема лекарств и возможная история аллергии;
- история приема алкоголя, табака, анаболических стероидов или рекреационных наркотиков;
- любая семейная история репродуктивных проблем.
- Медицинское обследование. Уролог должен будет провести диагностическое обследование больного. Обследование мошонки, в том числе яичек, имеет важное значение при любом мужском бесплодии. Это обследование полезно для обнаружения больших варикоцеле, неопущения яичек, отсутствия семявыносящих протоков, кисты или других физических отклонений у мужчины. Достаточно большое варикоцеле, возможно, может препятсвовать зачатию и может ощущаться при рассмотрении мошонки. Они исчезают или значительно уменьшаются, когда пациент принимает положение лежа, поэтому пациент должен быть проверен на предмет варикоцеле стоя.
- Проверка размера яичек. Более мягкие и меньшего размера яички, вместе с показанным с помощью теста низким количеством сперматозоидов, тесно связаны с проблемами образования спермы. Нормальные яички, сопровождающиеся низким количеством сперматозоидов, свидетельствуют о возможной обструкции. Врач может также измерить температуру мошонки с помощью теста термографии. Врач также проверит предстательную железу на нарушения. Пенис проверяется на бородавки, выделения из мочевых путей и гипоспадию (неправильное расположение отверстия мочеиспускательного канала).
- Образец мочи после эякуляции. Образец мочи для обнаружения спермы после эякуляции может исключить или подтвердить ретроградную эякуляцию. Он также может быть использован для проверки инфекций в мочеполовой системе мужчины.
- Анализ спермы. Базовый тест, чтобы оценить фертильность мужчины - это анализ спермы. Тест спермы для мужчин, которые могут производить сперму, включает следующие этапы:
- мужчина должен воздерживаться от эякуляции в течение нескольких дней до испытания, потому что каждая эякуляция может уменьшить количество спермы на треть. Для обеспечения точного образца, большинство врачей рекомендуют воздержание от эякуляции в течение не менее 2 дней, но не более чем за 5 дней до начала сбора спермы;
- мужчина собирает образцы своей спермы в банку во время мастурбации у себя дома или в кабинете врача. Важно правильно провести процедуру сбора, так как высокая концентрация сперматозоидов содержится в начальной части эякулята. Специальные презервативы могут создать условия для сбора образца во время полового акта. Обычные же презервативы не полезны, так как они часто содержат вещества, убивающие сперму;
- образец должен храниться при температуре тела и должен быть доставлен к врачу быстро. Если сперма не анализируется в течение 2 часов или хранится в тепле, то большая ее часть может умереть или потерять подвижность.
Анализ спермы следует повторить не менее трех раз в течение нескольких месяцев.
Тест на количество сперматозоидов выполняется, если фертильность мужчины - под вопросом. Это полезно в случае, если есть как причина бесплодия - проблема выработки спермы вообще или качественной спермы. Тест может также использоваться после вазэктомии, чтобы убедиться, сперматозоидов в сперме нет.
Мужчина и женщина должны одновременно присутствовать, когда врач обсуждает результаты этого анализа, чтобы оба партнера понимали последствия. Анализ должен содержать результаты любых аномалий в количестве сперматозоидов, в их подвижности и морфологии, а также любой проблемы в сперме. Тем не менее, один лишь анализ спермы не обязательно является окончательным показателем бесплодия или фертильности.
Анализ спермы должен предоставлять информацию о:
- количестве (объеме) производимой спермы;
- количестве (концентрации) сперматозоидов на миллилитр спермы;
- общем количестве сперматозоидов в образце спермы;
- проценте движущейся спермы (ее подвижности);
- форме (морфологии) спермы.
- Объем и концентрация спермы. Семенная жидкость (сперма) сама анализируется на аномалии. Проверяется и ее цвет - сперма должна быть беловато-серого цвета.
Количество спермы имеет важное значение. Большинство мужчин эякулируют 2,5-5 миллилитров (1/2-1 чайную ложку) спермы. Значительно большее (высокое) или меньшее (низкое) количество может быть признаком ретроградной эякуляции или проблем с предстательной железой (простатой).
Аномальные результаты могут указать на проблемы простаты или на отсутствие сперматозоидов.
Другие показатели также могут быть измерены:
- отсутствие в сперме фруктозы (сахара) - может указывать на обструкцию семявыносящих протоков или придатка;
- низкий уровень вещества под названием «Ингибин B», который производится только в яичках, может указывать на блокировку семенных канальцев или на другие их дефекты;
- низкие уровни альфа-глюкозидазы (сахаразы) могут указывать на блокировку придатка яичка;
- низкое количество сперматозоидов не следует рассматривать в качестве окончательного диагноза бесплодия, а как один из показателей проблемы рождаемости;
- подвижность (скорость и качество движения) сперматозоидов по рейтинговой системе от 1 до 4. При фертильности подвижность должна быть более 2. Более 63% сперматозоидов должны быть подвижны для нормального плодородия, но даже мужчины, подвижные сперматозоиды у которых составляют всего лишь около трети от общего количества их сперматозоидов, не должны исключаться.
Тестирование на подвижность сперматозоидов важно для прогнозирования успешности вспомогательных репродуктивных технологий и помогает определить людей, которые могли бы быть кандидатами на интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (??ИКСИ) - метод оплодотворения, в котором сперма вводится непосредственно в яйцеклетку, и в котором подвижность спермы не играет практически никакой роли.
- Морфология спермы. Определение морфологии (формы и структуры) сперматозоидов является особенно важным для успеха лечения бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ??ИКСИ.
- Анализы крови. Анализы крови используются для измерения ряда факторов, которые могут повлиять на фертильность:
- гормонального фона. Мужчины производят как мужские гормоны (тестостерон), так и гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ). Тесты для этих уровней гормонов назначаются, если анализ спермы является аномальным (особенно, если концентрация сперматозоидов - менее 10 миллионов на миллилитр) или есть другие признаки гормональных нарушений;
- уровней тестостерона и гормона ФСГ – эти тесты, как правило, делаются в первую очередь. Если уровень тестостерона низкий, то измеряется гормон ЛГ. Низкий уровень ФСГ, ЛГ и тестостерона может указывать на диагноз «гипогонадотропный гипогонадизм». Очень высокие уровни ФСГ с нормальными уровнями других гормонов указывают на отклонения в начальной выработке спермы. Обычно это происходит только тогда, когда яички сильно повреждены, в результате чего возникает синдром клеток Сертоли (Сертоли-клеточный синдром; синдром дель Кастильо), при котором сперма вообще отсутствует. Другие гормоны – такие, как пролактин, эстроген или гормоны стресса - могут быть измерены, если есть симптомы других проблем (таких, как низкий уровень полового влечения или наличие груди);
- инфекции. Анализы крови могут определить наличие любых инфекций, которые могут повлиять на фертильность, включая ВИЧ, гепатит и хламидиоз.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ может быть использовано для точного определения размера яичек или обнаружения кисты, опухоли, ненормального кровотока или варикоцеле, которые слишком малы для визуального обнаружения (хотя маленькие вены, возможно, мало влияют или совсем не влияют на фертильность). УЗИ также может помочь обнаружить рак яичек.
- Испытания на проникновение спермы:
- посткоитальный тест (ПКТ, проба Шуварского) - этот тест на проникновение спермы в цервикальную слизь предназначен для оценки влияния цервикальной слизи женщины на мужскую сперму. Как правило, женщину просят приехать к врачу в течение 2-24 часов после полового акта в середине их цикла (когда должна произойти овуляция). Небольшой образец цервикальной слизи женщины рассматривается под микроскопом. Если врач не наблюдает никаких выживших сперматозоидов, или если спермы вообще нет, цервикальную слизь затем будут проверять на наличие в ней инфекции. Данный тест не может оценить движение сперматозоидов из шейки матки в маточные трубы или способность спермы к оплодотворению яйцеклетки;
- анализ «микропроникновение». Этот тест проверяет, может ли сперма проникнуть в яйца хомяка, покрытие которых удаляется. Если сперма проникла меньше, чем в 5-20% яиц, то диагностируется бесплодие. Это может быть полезно для определения лучших вариантов оказания репродуктивного лечения для мужчин с бесплодием.
- Генетическое тестирование. Генетическое тестирование может быть назначено мужчинам, у которых жесткий дефицит спермы и которые не показывают никаких признаков обструкции, особенно у мужчин, проходящих процедуры ИКСИ. Данное тестирование может помочь определить фрагментацию ДНК спермы, хромосомных дефектов или возможности генетических заболеваний, которые могут передаваться детям. Если генетические аномалии подозреваются у любого партнера, ему рекомендуются консультации специалиста.
Для лечения бесплодия следует сначала обратиться к врачу с любыми сопутствующими бесплодию заболеваниями, которые могут влиять на проблемы фертильности. Медикаментозная терапия может быть использована для лечения гипогонадизма и других условий, связанных с гормонами. Хирургическое вмешательство может использоваться для лечения варикоцеле и иногда может помочь исправить препятствия в репродуктивном тракте. Однако некоторые исследования показывают, что лечение варикоцеле может не улучшить шансы супругов на зачатие.
Если вопросы рождаемости остаются нерешенными, то должны быть рассмотрены внутриматочная инсеминация (ВМИ, «искусственное оплодотворение») и вспомогательные репродуктивные технологии – такие, как ЭКО. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в случаях мужского бесплодия обычно используется в сочетании с ЭКО. Пара может также обсудить со специалистом рождаемость от донорской спермы или яйца.
Подростки и взрослые мужчины, проходящие лечение от рака, которые в будущем, возможно, захотят быть отцами, должны рассмотреть вариант замораживания их спермы для последующего ее использования во вспомогательных репродуктивных методах лечения (ВРТ). Эта техника называется «криоконсервация спермы». Она рекомендуется в качестве метода с наибольшей вероятностью успеха для лечения рака мужских органов. Это можно легко сделать, и это не приведет к задержке лечения рака. Тем не менее, эти методы с использованием банка спермы не подходят для предварительного лечения мальчиков-подростков от такой формы рака, как лейкемия. Исследователи изучают способы, с помощью которых трансплантация стволовых клеток когда-нибудь может помочь этим детям вновь обрести плодовитость, избегая при этом рецидива лейкоза.
ВРТ - это медицинские методы, которые помогают парам зачать ребенка от собственной яйцеклетки или сперматозоида. Эти процедуры включают:
- ЭКО (оплодотворение вне тела; оплодотворение в пробирке; оплодотворение in vitro; искусственное оплодотворение). Это вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия. Технически, к ВРТ относится только такое лечение бесплодия, как ЭКО и его варианты, которые обрабатывают и яйцеклетки, и сперматозоиды. Поэтому ВМИ не считается формой ВРТ;
- Процедуры по извлечению спермы. Перед оплодотворением с использованием ВМИ или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов сперма должна быть собрана и подготовлена??. Хирург использует тонкую иглу, чтобы собрать сперму;
- Микрохирургическая аспирация. Микрохирургическая техника для сбора спермы, находящейся близко к заблокированным частям придатка, включает открытый разрез и может быть сделана под общей или спинальной анестезией в условиях больницы, хотя часто после процедуры пациент может в тот же день поехать домой. Врач получает доступ к придатку и извлекает сперму с помощью очень тонкой иглы. Эта процедура позволяет получить наибольшее количество сперматозоидов по сравнению с другими процедурами. Однако, как и любая инвазивная процедура, она несет в себе определенный риск осложнений – таких, как кровотечение или инфекция;
- Чрескожная аспирация спермы из придатка. Используется игла, чтобы получить зрелые сперматозоиды из участков в верхних частях придатка. Извлечение спермы проводится под местной анестезией, иногда в кабинете врача. Восстановление после данной процедуры обычно бывает довольно безболезненным, но у врача здесь меньше шансов на получение достаточного количества спермы, и также есть шанс поразить кровеносный сосуд, вызывая кровотечение;
- Получение сперматозоидов из яичка. Это метод микрохирургии, с помощью которого удаляется небольшое количество ткани из одной или более областей семенников с использованием разрезов и методов микрохирургии. Ткань, нарезанную на маленькие кусочки, помещают в культуру, а сперму извлекают. Это сложный процесс, и он может причинить больше боли, чем другие процедуры извлечения спермы;
- Аспирация спермы из яичек. Используется иглообразное устройство для биопсии с небольшим образцом ткани яичка. Для получения успешного результата иногда требуются неоднократные попытки.
- Очистка спермы. Очистка спермы делается для ее подготовки и использования в процедурах ВРТ.
Методы очистки спермы могут помочь удалить из нее химические вещества (простагландины), которые могут вызвать в матке женщины болезненные сокращения и судороги. Очистка спермы также может помочь удалить вирусы, передающиеся половым путем – такие, как ВИЧ и гепатит, которые потенциально могли бы быть переданы женщине мужчиной во время его лечения от бесплодия.
Существует три основных способа промывания спермы:
- простое промывание - сперма разбавляется в пробирке, а затем, для получения сперматозоидов, используется центрифуга;
- обработка спермы градиентом плотности похожа на простое промывание спермы, но она лучше для разделения мертвой спермы от живых и здоровых сперматозоидов;
- использование специальной среды, которая привлекает сперматозоиды достаточно мощно, чтобы они могли приблизиться к питательной смеси. Этот метод полезен для очистки здоровых сперматозоидов, с хорошей подвижностью, и не полезен для мужчин с низкими показателями спермы или с малоподвижными сперматозоидами.
- Замораживание спермы. Сперма может быть свежая или заранее замороженная. Замороженная сперма дает превосходные результаты в процедурах оплодотворения. Свежую сперму, однако, предпочитают в некоторых центрах для случаев, когда низкое количество сперматозоидов не вызвано обструкцией.
Искусственное оплодотворение – это небольшой комплекс процедур рождаемости в неосложненных случаях начала бесплодия. Искусственное оплодотворение включает размещение спермы непосредственно в шейку матки (интрацервикальное оплодотворение) или в полость матки (внутриматочное осеменение).
ВМИ может использоваться при следующих обстоятельствах:
- когда цервикальная слизь женщины невосприимчива к сперме;
- когда требуется донор спермы;
- когда количество сперматозоидов мужчины является очень низким;
- когда значительно снижена подвижность сперматозоидов;
- когда у обоих партнеров существует необъяснимое бесплодие.
Внутриутробная процедура оплодотворения выглядит следующим образом:
- женщина заранее принимает препараты, способствующие зачатию (обычно Кломифен), чтобы стимулировать у себя производство яичников;
- мужчина должен производить сперму в то время, когда у женщины - овуляция;
- сперму подвергают процедуре «стирки» (очистки). Затем она вставляется в полость матки через длинный, тонкий катетер.
Если женщина не может зачать после ВМИ, она может быть кандидатом на ЭКО.
ИКСИ – это ВРТ-технология, используемая для пар, у которых мужское бесплодие является основным фактором. Она используется в сочетании с оплодотворением. Это предполагает введение одного сперматозоида в яйцеклетку, полученную от ЭКО, если оплодотворенная яйцеклетка позволит работать с ней в течение 1-2 дней, а затем либо ее заморозить, либо имплантировать.
Наибольшую озабоченность в связи с этой процедурой вызывает вопрос: увеличивает ли она риск врожденных дефектов. Многие (не все) исследования не указывают ни на какие более высокие риски врожденных дефектов у детей, рожденных с помощью ИКСИ. Однако если бесплодие отца связано с генетическими причинами, этот генетический дефект может перейти на детей мужского пола, зачатых с помощью ИКСИ.
Обычно, чтобы повысить шансы на успех беременности, имплантируются несколько эмбрионов, поэтому многоплодные роды – это часто результат объединенных ЭКО и ИКСИ. Несколько беременностей увеличивают риски для матери и детей. Например, есть повышенный риск преждевременных родов и низкого веса при рождении. Эти факторы могут быть причиной сердечных и легочных проблем и отклонений в развитии у детей.
Удачные исходы. Не все циклы ЭКО / ИКСИ могут привести к беременности, и не все беременности в результате ЭКО приводят к живорожденным младенцам. Успех плодородности зависит от многих переменных, в том числе и от возраста пациентов. Шансы на успех лучше всего - у женщин моложе 37 лет.
- «Плодородное окно». Пары могут оптимизировать свои шансы на плодовитость, планируя половые акты во время фертильного окна женщины:
- так называемое «плодородное окно» длится 6 дней, начинается за 5 дней до овуляции, и заканчивается в день овуляции;
- у женщины с 28-дневным менструальным циклом овуляция обычно происходит примерно на 14-й день (через 14 дней после начала менструального периода), что означает, что «плодородное окно» у нее - от 9 до 14 дней. Тем не менее, длина менструального цикла и «плодородные окна» у женщин варьируются. Вероятность того, что половой акт может привести к беременности, является самой высокой во время фертильного окна, особенно в 3-дневный интервал, который заканчивается в день овуляции. Для рождаемости врачи рекомендуют во время фертильного окна заниматься сексом каждые 1-2 дня.
- Частота половых актов. Практика показывает, что лучшая вероятность зачатия – тогда, когда половой акт происходит каждые 1-2 дня, особенно во время фертильного окна. Реже высоких результатов можно достичь при регулярной половой жизни (2-3 раза в неделю) в обычное время (не во время фертильного окна). Тем не менее, пары должны принять собственное решение относительно того, что количество сексуальной активности уместно и желательно. Данные свидетельствуют о том, что воздержание от секса более чем на 5-10 дней может негативно влиять на здоровье спермы.
- Рождаемость и сезонные изменения. Некоторые исследования показали, что зимой бывает более высокая моторика сперматозоидов, чем летом.
- Питание и витамины. Каждый партнер должен придерживаться здорового питания, богатого свежими фруктами, овощами и цельными зернами. Необходимо заменять животные жиры в пище на мононенасыщенные масла (например, оливковое масло). Некоторые конкретные питательные вещества и витамины могут позитивно воздействовать на мужское бесплодие и здоровье спермы, включая витамины-антиоксиданты (витамин С, витамин Е) и пищевые добавки L-карнитин и L-ацетилкарнитин. Но на сегодняшний день нет никаких убедительных доказательств того, что они являются реально эффективными.
- Борьба со стрессом. Стресс может повлиять на гормоны, которые способствуют повышению качества спермы. Пока не ясно, могут ли методы снижения стресса улучшить фертильность, но они могут помочь парам пережить трудные ситуации, связанные с лечением бесплодия у одного или другого партнера.
- контролировать любые хронические заболевания – такие, например, как высокое кровяное давление и диабет;
- мужчины с избыточным весом должны попытаться уменьшить свой вес, так как ожирение может повлиять на бесплодие;
- избегать потребления сигарет и любых наркотиков, которые могут повлиять на количество сперматозоидов или уменьшить сексуальную функцию мужчины;
- получать достаточно отдыха умеренно, но регулярно.
Чтобы предотвратить перегрев яичек, мужчины должны избегать горячих ванн и душевых, а также бань, саун и парных. Аналогично не следует держать ноутбук на своих коленях в течение длительного периода времени.