Лечение псориаза в ступенчатом порядке может помочь быстро облегчить симптомы и обеспечить долгосрочные результаты.
Оно включает в себя три основных этапа:
Выбор методов лечения и препаратов зависит от тяжести состояния.
В тяжелых хронических случаях врач может рекомендовать циклическую терапию. Цель её состоит в предотвращении серьезных побочных эффектов и возможности долгосрочного и эффективного использования одного лекарства.
Примером циклической терапии может служить:
Пациент получает в течение 2 лет фототерапию, затем принимает один или два мощных препарата, и его физическое состояние стабилизируется в течение 1 - 2 лет.
Затем фототерапия начинается снова, и цикл повторяется.
Врачи все чаще используют комплексное лечение, включающее в себя сочетание таблеток, кремов, мазей и фототерапию. Применения комбинированных препаратов для внутреннего использования особенно полезно, потому что доза каждого препарата может быть уменьшена. Это снижает риск тяжелых побочных эффектов. Из тысячи комбинаций врач может подобрать оптимальный вариант, учитывающий индивидуальные особенности организма.
Они выпускаются в следующих формах:
- Кремы;
- Пенки;
- Гели;
- Лосьоны;
- Окклюзионные повязки;
- Мази;
- Шампуни;
- Спреи.
Использование лекарственных средств для местного применения является наиболее актуальным при лёгком и умеренном псориазе. Данный вид терапии можно также использовать и при тяжелых формах псориаза в сочетании с более сильными лекарственными препаратами.
Кортикостероиды для наружного применения являются основой лечения псориаза во многих странах. Эти препараты достаточно эффективны для большинства пациентов, поскольку они способствуют:
- Уменьшению воспаления;
- Уменьшению генерации клеток кожи;
- Уменьшению зуда.
Кортикостероиды могут быть использованы для лечения при различной степени тяжести заболевания: менее мощные препараты используются для лечения от легкого до умеренного псориаза, более сильные предназначены для тяжелых форм болезни.
Стероидные препараты по степени биологической активности делятся:
- низкой активности;
- умеренной активности;
- средней активности;
- высокой активности;
- очень высокой активности.
В начальный период лечения используются обычно стероиды высокой активности или средней, например такие, как триамцинолон (Aureocort, Триакорт).
Использование только кортикостероидов для лечения псориаза не достаточно для большинства пациентов. Часто является необходимым сочетание местных кортикостероидов с другими средствами для наружного применения, а также использование препаратов для внутреннего применения.
Мощные кортикостероиды, обладающие высокой степенью эффективности, обладают высоким риском развития тяжелых побочных эффектов, таких как:
- Акне;
- Атрофические стрии;
- Жжение и зуд;
- Расширение кровеносных сосудов;
- Сухость кожи;
- Раздражение кожи;
- Потеря цвета кожи;
- Истончение кожи.
Потеря эффективности. В большинстве случаев, у пациентов развивается привыкание к воздействию лекарственных препаратов, теряющих необходимую эффективность. Некоторые специалисты рекомендуют использование интермиттирующей терапии (циклическое применение препаратов).
Лекарственные формы витамина D3 для наружного применения кальципотриен (Дайвонекс), по результатам исследований, являются достаточно безопасными и эффективными. Несколько других препаратов витамина D3, также зарекомендовавших себя максакальцитол, такальцитол, и кальцитриен (Vectical).
Кальципотриен тормозит генерацию клеток кожи при псориазе, также является противовоспалительным средством.
Улучшить состояние при лёгком и умеренном псориазе позволяет антралин и каменноугольная смола. В отличие от стероидов, данные средства не приводят к истончению кожи или толерантности к препарату.
При комплексном использовании препаратов эффективность лечения значительно повышается. Например, Таклонекс, мазь, содержащая кальципотриол и бетаметазон, даёт хорошие результаты.
Сочетание мази, содержащей витамин D, с системными лекарственными средствами, в частности, метотрексатом , ацитретином или циклоспорином, увеличивает эффективность, поскольку сочетание препаратов позволяет пациентам использовать более низкие дозы, комбинированное лечение уменьшает побочные эффекты.
Исследования показывают положительные результаты при использовании мазей с витамином D в сочетании с фототерапией.
- Возможно снижение уровня витамина D, которое может повлиять на рост костей у некоторых детей.
- Возможно повышение уровня кальция в крови (особенно при использовании кальципотриена на больших участках кожи).
-Раздражение кожи у 20% пациентов, особенно на лице и в складках.
Кальципотриен, обычно, вызывает большее раздражение, чем мощные кортикостероиды. Разбавление препарата с вазелином или применение кортикостероидов в чувствительных зонах может предотвратить эту проблему.
Каменноугольная смола используется для лечения псориаза около 100 лет, сейчас её вытесняют более современные средства, содержащие витамин D3.
Каменный уголь часто комбинируют с другими препаратами и используют в УФ-терапии. Лечение каменноугольной смолой имеет следующие недостатки:
- окрашивает одежду;
- вызывает раздражение кожи.
Пациенты, использующие каменноугольную смолу, имеют высокий риск получить солнечные ожоги в течение 24 часов после использования.
Антралин замедляет размножение клеток кожи и может привести к ремиссии, длящейся месяцами. Рекомендуется только для хронических или неактивных форм псориаза. Пациенты с заболеваниями почек должны использовать антралин с осторожностью.
Использование антралина, наряду со смолами снизилось в последнее время в связи с появлением более эффективных медицинских препаратов и мазей, содержащих витамин D.
Новые комбинированные препараты, такие как миканол, изготовленные на основе антралина, стали более терпимыми в использовании. Микрокапсулы позволяют лекарственному веществу поступать непосредственно в проблемные зоны кожи. Это особенно важно для лечения кожи головы при псориазе.
Побочные эффекты и недостатки антралина:
- Раздражение кожи и жжение;
- Окрашивание одежды, волос, ткани и бытовых изделий.
Пациенты не должны использовать антралин на лице. Светлокожим людям следует вообще избегать его.
Триэтаноламин представляет собой химическое вещество, которое может нейтрализовать антралин и уменьшить раздражение от короткого воздействия антралином. Его следует применять за 1 или 2 минуты до смывания антралина. Затем повторно после высыхания кожи.
Удалить пятна с окрашенных изделий можно с помощью гипохлорита. Многие люди используют одноразовые перчатки, чтобы избежать окрашивания на руках.
Примечание. Применять антралин можно только при бляшечном псориазе. При использовании наносите небольшое количество на кожу, удаляя избыток. Смывайте только теплой водой без мыла. Горячая вода способствует большему окрашиванию. Для локальных областей псориаза полезен метод короткого воздействия антралином от 10 мин до часа.
Ретиноиды, содержащие витамин А, используются при различных заболеваниях кожи. Тазаротен (Taзорак) был первым из ретиноидов признанным эффективным для легкой и умеренной форм псориаза. Он широко используется в виде кремов и гелей.
В отличие от стероидов, ретиноиды не вызывает истончения кожи или привыкания. Для лечения пораженных поверхностей его требуется совсем немного. Гели на основе ретиноидов могут быть использованы на волосистой части головы и ногтях, но противопоказано их применять в области гениталий или вокруг глаз. Гелем может быть обработана поверхность тела не более чем на 35%.
Сочетание ретиноидов с другими средствами лечения, например со стероидами, может быть более эффективным.
Побочные эффекты. Тазаротен может вызвать сухость и раздражение здоровой кожи, поэтому рекомендуется применение оксида цинка и увлажняющих кремов вокруг обрабатываемой зоны, что позволит защитить здоровую кожу.
Для большего эффекта тазаротен лучше использовать в сочетании с вазелином. Смешивание препарата в равных количествах с вазелином на первых порах, а затем, постепенно увеличивая количество тазаротена , может помочь коже стать менее чувствительной к воздействию лекарства.
Во время беременности лучше воздержаться от применения препаратов, созданных на основе витамина А, поскольку его переизбыток может негативно повлиять на развитие плода и вызвать врожденные дефекты.
Салициловая кислота наносится на кожу, способствуя удалению характерного налета и чешуек, усиливая также действие других лекарств. Она не должна быть использована для покрытия широких областей тела, поскольку может вызвать тошноту и звон в ушах. Сочетание её со стероидами высокой активности, таких как мометазона фуроат, клобетазола пропионат и бетаметазона, может дать хорошие результаты.
Водонепроницаемые окклюзионные ленты или обертывания могут помочь в лечении псориаза, особенно при поражении ладоней и подошв. Окклюзионные ленты сохраняют влагу в наружном слое кожи и не допускают опрелостей. Они также защищают от механических повреждений и раздражения.
Их высокая эффективность также связана с тем, что они позволяют одновременное использование кортикостероидов. Так, применение кортикостероидов под окклюзионной лентой, или использование ленты, которая уже имеет мощный кортикостероид (Cordran Tape), такой как флурандренолид может быть особенно полезным.
Исследования показывают, что ленты, содержащие стероиды высокой активности, более эффективны, чем использование одних лишь стероидных мазей высокой активности.
Тем не менее, ленты стоят дорого и могут вызвать раздражение кожи, повышая риск инфицирования и увеличивая шансы на возвращение симптомов после прекращения лечения.
Уменьшить риск инфекции можно путём замены лент каждые 12 часов.
Использование кортикостероидов под окклюзионными лентами на больших площадях псориаза также увеличивает риск развития недостаточности надпочечников, это происходит потому, что организм теряет способность вырабатывать природные стероиды. Дети особенно уязвимы в этом отношении
Ленты могут быть использованы в сочетании с другими лекарствами, такими как фторурацил. Окклюзионные обертывания обычно не используются с тазаротеном (Тазораком), и никогда не должны использоваться без рекомендации.
Многие препараты для наружного применения в настоящее время проходят испытания.
Одним из таких препаратов является такролимус (Протопик), относящийся к иммунодепрессантам, приносящий облегчение при аллергических кожных заболеваниях, его использование для лечения псориаза только изучается.
Пимекролимус (Элидел)- аналогичный препарат, также изучается. Использование 1% крема пимекролимус на лице у пациентов с псориазом может значительно улучшить симптомы.
Системная терапия использует различные лекарства, оказывающие влияние на весь организм, а не только на кожу. Многие системные препараты, используемые для лечения псориаза, применяются также и при других тяжелых заболеваниях, в том числе аутоиммунных, особенно ревматоидного артрита и рака.
Системное лечение псориаза осуществляется путем перорального приёма лекарств или инъекционного. Лекарства могут иметь серьезные побочные эффекты и, как правило, применяются для лечения тяжелых форм псориаза.
Системные препараты, одобренные для лечения псориаза:
- Циклоспорин;
- Метотрексат;
- Ретиноиды;
- Модификаторы биологического ответа;
- Псорален.
При лечении псориаза могут быть полезны препараты, используемые для лечения других болезней, например рака или угревой сыпи. Например, к ним относятся:
- Гидреа (гидроксимочевина);
- Изотретиноин;
- Микофенолат мофетил;
- Сульфасалазин;
- 6-тиогуанин.
В настоящее время несколько препаратов для лечения псориаза находятся в стадии изучения, к ним относятся оральные препараты и препараты моноклональных антител. Они демонстрируют многообещающие результаты для лечения псориаза, но до настоящего времени не получили одобрения для использования:
- Апремиласт (противовоспалительные);
- IxekizumabI (анти-ИЛ-17 моноклональные антитела);
- Brodalumab (анти-ИЛ-17-моноклональные антитела);
- Certolizumabpegol, или ЧЦЗ (противоопухолевого фактора);
- Метотрексат.
Метотрексат (Реуматрекс) является биологическим препаратом, который влияет на размножение клеток и обладает противовоспалительными свойствами. Этот препарат используется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза.
Препарат принимают еженедельно, а не ежедневно.
Побочные эффекты. У многих пациентов этот препарат переносится хорошо, имея минимальные побочные эффекты. К ним относятся:
- Анемия, как правило, не вызывая никаких заметных симптомов;
- Головная боль;
- Незначительная потеря волос, что является обратимым при прекращении лечения;
- Ускоряет приобретение загара;
- Язвы во рту;
- Тошнота, как правило, мягкая и улучшается с течением времени;
- Возможные боли в мышцах;
- Сыпь;
- Рвота (редко).
Многие из этих побочных эффектов связаны с дефицитом фолиевой кислоты. Необходима консультация врача по поводу дополнительного приёма фолиевой кислоты (обычно рекомендуется доза 1 мг в день).
Более серьезные, но сравнительно редко возникающие побочные эффекты:
- Повышенный риск вторичных инфекций, в частности, развитие пневмонии. Метотрексат подавляет иммунную систему. Пациентам с активными инфекциями следует избегать этого препарата.
- Бесплодие, невынашивание беременности и врожденные дефекты. Этот препарат не следует применять во время беременности, так как может вызвать выкидыш или врожденные дефекты. Он может нанести вред фертильности у мужчин.
Поражение почек. Повреждение печени чаще всего возникает у пациентов с существующими уже проблемами печени. Регулярный мониторинг токсичности для печени включает в себя анализы крови, а иногда и биопсию печени. Пациенты, которые надлежащим образом контролируют работу печени, редко имеют необратимые повреждения.
Кашель и затрудненное дыхание. Факторы риска для этих побочных эффектов включают диабет, проблемы с легкими, белок в моче, а также использование противоревматических препаратов (типа DMARD).
Тяжелая анемия. Применение фолиевой кислоты может компенсировать этот эффект.
Токсическое действие на костный мозг. Это может привести к сокращению производства клеток крови.
Несмотря на побочные эффекты метотрексата, некоторые исследователи рассматривают его как лучший вариант для терапии обширного псориаза. Он также может быть эффективным для некоторых пациентов с генерализованной эритродермией и пустулезным псориазом.
Метотрексат является эффективным для лечения детей.
Лекарственные взаимодействия. Многие препараты, взаимодействуя с метотрексатом, имеют нежелательные результаты. Например, антибиотик триметоприм-сульфаметоксазол повышает токсичность метотрексата.
При использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен или напроксен одновременно с метотрексатом могут измениться показатели крови. Всегда консультируйтесь с врачом перед приемом любых комбинаций препаратов.
Пациенты, которым следует избегать метотрексата. Беременные и кормящие матери не должны принимать метотрексат, поскольку он увеличивает риск развития тяжелых врожденных пороков, выкидышей и даже родов со смертельным исходом. Препарат следует отменить за несколько месяцев до фактической беременности. Метотрексат может вызвать временное нарушение фертильности у мужчин. Пациентам с гепатитом В не следует принимать метотрексат.
Метотрексат противопоказан для людей, страдающих:
- Алкоголизмом;
- Анемией или другими заболеваниями крови;
- Проблемами почек;
- Проблемами с печенью (в том числе гепатита);
- Язвенной болезнью;
- Подавленной иммунной системой;
- Принимающих ретиноиды вовнутрь.
Пероральное использование ретиноидов осуществляется в первую очередь для лечения взрослых пациентов с тяжелыми формами псориаза. К ним относятся такие препараты, как ацитретин (Soriatane) и изотретиноин (Accutane).
Ацитретин может быть значительно эффективен для тяжелых форм псориаза, особенно гнойничковых или эритродермических типов. Его комбинирование с другими методами лечения, например фототерапией, может заметно улучшить состояние больных при разных типах псориаза.
Препарат Роаккутан, используемый для лечения акне, значительно слабее ацитретина, но он все же может быть эффективным против пустулезного псориаза.
Пероральные ретиноиды могут влиять на воспроизведение клеток и обладают противовоспалительными свойствами. Они могут даже улучшить артрит, сопровождающий псориаз.
Комбинированное использование Ацитретина со средствами для наружного применения и фототерапией показывает лучшие результаты. Комбинированная терапия позволяет снизить дозы оральные ретиноидов, что благотворно влияет на состояние кожи.
Побочные эффекты. Все ретиноиды обладают той же потенциальной токсичностью, что и высокие дозы витамина А, они могут вызвать:
- Костные и суставные боли;
- Депрессии и возможный риск самоубийства ;
- Глазные проблемы, в том числе нарушения зрения, катаракту, конъюнктивит и внезапное ухудшение ночного видения;
- Усталость;
- Головную боль;
- Увеличение роста костей, особенно в лодыжках, области таза и коленей;
- Повышенные уровни триглицеридов;
- Повреждение печени;
- Проблемы с ногтями.
- Проблемы с кожей и слизистыми оболочками, сухость в носу, носовое кровотечение, сухость глаз, потрескавшиеся губы, истончение волос, шелушение на ладонях и подошвах.
В редких случаях ретиноиды, в частности изотретиноин, могут вызвать состояние, которое называется доброкачественной внутричерепной гипертензией (псевдоопухоль мозга). Симптомы включают в себя головную боль, тошноту, рвоту, и затуманенное зрение. Пациенты, испытывающие эти симптомы, должны обратиться к врачу и прекратить прием препарата.
Пероральные ретиноиды не следует принимать во время беременности.
Несмотря на эти побочные эффекты, оральные ретиноиды остаются одними из самых безопасных для лечения псориаза. Обезжиренная диета, занятия аэробикой и потребление рыбьего жира помогут уменьшить побочные эффекты. Для снижения холестерина и регуляции уровня триглицеридов можно использовать препараты гемфиброзил (Lopid) и аторвастатин (Lipitor).
Циклоспорин (Neoral, Sandimmune, SangCya), блокирующий определенные иммунные факторы, может быть эффективным для всех форм псориаза.
В качестве предварительного лечения псориаза используется системный препарат Неорал, он очищает псориаз у многих пациентов в течение 8 - 12 недель.
Побочные эффекты. Циклоспорин при длительном использовании может вызвать целые ряд серьёзных побочных эффектов, в частности, проблемы с почками или рак кожи. Эти препараты лучше применять у пациентов, которые не реагируют на фототерапию. Или использовать менее мощные системные препараты (например, метотрексат или ацитретин).
Общие и временные побочные эффекты включают в себя:
- Усталость;
- Гингивит;
- Подагру;
- Чрезмерный рост волос на теле;
- Головные боли;
- Боль в суставах;
- Тремор.
Более серьезные осложнения могут включать:
- Поражение почек;
- Высокое кровяное давление (Некоторые врачи советуют при лечении гипертонии использовать блокаторы кальциевых каналов, поскольку другие стандартные препараты при гипертонии могут ухудшить псориаз. Блокаторы кальциевых каналов также могут предотвратить проблемы с почками);
- Высокий уровень холестерина и липидов;
- Высокий уровень кальция и низкий уровень магния;
- Повышенный риск инфекций;
- Проблемы с печенью;
- Лимфомы (рак лимфатической системы);
- Рак кожи (Пациенты, которые принимают циклоспорин после ПУВА-терапии, имеют опасность заболеть плоскоклеточным раком кожи, риск становится выше, если перед этим длительное время использовалась ПУВА-терапия в сочетании с метотрексатом или другими иммунодепрессантами).
Чтобы уменьшить осложнения, вызываемые циклоспорином, необходимо уменьшение дозы после улучшения состояния.
Поддерживающая терапия, как правило, ограничивается годом, хотя некоторые специалисты считают, что микроэмульсии Неорала (Neoral-Neo) может быть безопасной для использования сроком до 2 лет. Пациенты должны регулярно следить за кровяным давлением и не пропустить признаки поражения почек или печени, проблемы с возникновением рака кожи.
Пациенты, которым противопоказан циклоспорин. Поскольку препарат подавляет иммунную систему, люди с активной инфекцией или раком должны избегать использование этого средства.
Пациенты с неконтролируемым высоким кровяным давлением и нарушениями функций почек также не должны принимать это лекарство. Лечение детей, страдающих псориазом, с помощью циклоспорина не изучено.
Циклоспорин взаимодействует с многочисленными препаратами, а также он вступает в реакцию с грейпфрутами и грейпфрутовым соком.
Проходят испытания новые формы циклоспорина, имеющие меньше побочных эффектов.
Модификаторы биологической реакции, которые иногда называют "биологическими", принадлежат к новому классу препаратов, представляющихся наиболее интересными в лечении псориаза. Биологическими являются генно-инженерные лекарства, влияющие на специфические компоненты аутоиммунного ответа. Их преимуществом является то, что они действуют избирательно и наносят меньше ущерба иммунной системе, в отличие от иммунодепрессантов. Биологические препараты стоят дорого.
Используются различные типы биопрепаратов для лечения псориаза:
- Т-клеточные блокаторы - блокируют иммунные клетки, связанные с воспалением.
Виды Т- клеточных блокаторов: Алефацепт (Amevive). Этот препарат одобрен для лечения от умеренных до тяжелых поражений кожи при псориазе. Это очень эффективное средство для лечения псориаза волосистой части головы. Тем не менее, оно не работает для всех пациентов. Пациенты получают еженедельные инъекции в течение 12 недель. Они нуждаются в сдаче анализов крови каждые 2 недели, чтобы убедиться, что уровень T клеток не упал слишком низко. Побочные эффекты обычно незначительны и включают боль в горле, головокружение и кашель. Было несколько случаев серьезных инфекций и рака.
- Блокаторы ФНО (Фактор некроза опухоли):
- Этанерцепт (Enbrel) одобрен для лечения от умеренных до тяжелых поражений кожи при псориазе, а также для людей с псориатическим артритом.Препарат дается отдельно или в комбинации с метотрексатом. Побочные эффекты включают различные инфекции и лимфомы. Пациентам вводят препарат под кожу один или два раза в неделю в течение 12 недель. Этанерцепт после 12 недель использования может снизить тяжесть заболевания без увеличения инфекции или побочных эффектов. Препарат может быть эффективным при псориазе для пациентов, у которых другие препараты и методы лечения не дали результата, он также эффективен у пациентов, которые еще не получали биологические методы лечения. Хотя действие этанерцепта не было изучено у детей с псориазом, были положительные результаты в его использовании у детей с ревматоидным артритом.
- Адалимумаб (Humira) был одобрен для лечения от умеренной до тяжелой форм хронического псориаза. Его применяют в виде инъекций в первую неделю – одну инъекцию, а затем по две инъекции в неделю. Он лучше переносится, чем метотрексат. Этот препарат также одобрен для лечения псориатического артрита.
- Инфликсимаб является ингибитором ФНО, вводится с ??помощью инъекций. Его часто используют во второй или третьей линии лечения хронического псориаза.
Побочные эффекты и риски блокаторов ФНО: Все ингибиторы ФНО несут высокий риск возникновения серьезных инфекций, которые чаще всего поражают верхние дыхательные пути. Пациенты также подвержены высокому риску развития туберкулеза, лимфомы, рака кожи, возможны и другие побочные эффекты.
У человека моноклональные антитела связываются с белками или клетками и стимулируют иммунную систему уничтожать проблемные клетки.
Устекинумаб (Stelera) был одобрен специалистами для лечения умеренных и тяжелых форм псориаза. Его вводят в виде инъекций каждые 3 месяца, и он может быть использован в первой линии лечения. Однако этот препарат необходимо прекратить использовать до любой плановой операции.
Некоторые иммунодепрессанты рассматриваются специалистами как возможный вариант использования при псориазе. К ним относятся: такролимус (Prograf), пимекролимус и сиролимус. Побочные эффекты этих препаратов аналогичны циклоспорину. Пимекролимус имеет меньше побочных эффектов. (Некоторые иммунодепрессанты также изучаются на возможность местного использования).
Когда солнечный свет проникает в верхние слои кожи, ультрафиолетовое излучение воздействует на ДНК клеток кожи и повреждает их. Это может привести к появлению морщин, вызвать старение кожи и даже рак. Однако это же воздействие способно разрушить клетки, образующие псориаз.
Фототерапия может использоваться одновременно с лекарствами и без них. Некоторым пациентам, например, с очень тяжёлыми формами псориаза, она может быть совсем противопоказана.
Ультрафиолетовые лучи (УФ) являются основной частью солнечного света. ПУВА-терапия использует фотосенсибилизирующие лекарства (как правило, псорален) в сочетании с излучением УФ. Фотосенсибилизирующие лекарства делают человека более чувствительным к свету. Лечение псораленом и УФ-лучами называется ПУВА-терапией. Этот подход является очень мощным и эффективным более чем у 85% пациентов, использующих его. Тем не менее, он представляет собой более высокий риск развития рака кожи, чем лечение UVB.
ПУВА процедуры вызывают воспаление и покраснение на коже в течение 2 - 3 дней после лечения. Подобное воздействие подавляет пролиферацию клеток кожи и уменьшает образование псориаза.
Псорален может использоваться в виде метоксалена, 8-метоксипсоралена (8-МОП) или бергаптена (5-СС). Эффективность лечения основана на химической реакции, происходящей в коже между псораленом и светом, что создает покраснение, воспаление и предотвращают развитие псориаза.
Начальная фаза лечения ПУВА. Начальная фаза обычно состоит из следующих этапов:
Psoralen, как правило, принимается через рот в виде 8-метоксипсоралена (например, Оксорален) за 75 минут - 2 часа до начала лечения. Достигая кожи через кровоток, он повышает её чувствительность к УФ-излучению.
Также псорален может использоваться местно, его раствор наносят на пораженные псориазом участки кожи. ПУВА-ванны могут быть особенно полезны для стойких псориатических поражений на ладонях и подошвах, а также для пациентов с заболеваниями печени или тех, кто испытывает сильную тошноту от приема таблеток.
Пациент подвергается УФ-терапии в специальных кабинах, оснащенных ультрафиолетовыми лампами. Первоначально воздействие очень маленькое, ограничено по времени от нескольких секунд до нескольких минут, затем продолжительность увеличивается до 20 минут и дольше. Количество времени воздействия УФ-лучей зависит от типа кожи, более короткие сроки рекомендуется для светлокожих пациентов.
Лечение можно повторять от двух до трёх раз в неделю. Оно не должно проводиться чаще, чем один раз в день, поскольку полный эффект от лечения наблюдается в течение 48 часов. Для получения эффекта в среднем необходимо около 25 процедур.
Если нет результата после 10 процедур, врач может увеличить мощность УФ излучения.
Если нет результата после 15 сеансов, могут быть увеличены дозы псоралена.
Если нет совсем никаких улучшений, а напротив состояние ухудшилось, лечение временно приостанавливается.
Поддерживающая фаза. При положительной динамике примерно на 95%, пациент может быть включён в график длительного прохождения ПУВА-процедур. Обычно достаточно одного или двух месяцев терапии, но некоторым больным, возможно, потребуется более частое лечение. При прохождении ПУВА-терапии пациенты могут стать более восприимчивыми к загару и солнечным ожогам, поэтому им по необходимости следует снизить воздействия естественного солнечного света в течение этого времени.
Около 90% больных добиваются заметного улучшения в течение 20 - 30 сеансов.
Сочетание препаратов ацитретина, кальципотриен, метотрексата, или тазаротена с ПУВА-терапией могут повысить эффективность, кроме того комбинации могут обеспечить использование более низких доз излучения или лекарств, которые будут использоваться, сводя к минимуму побочные эффекты.
Ретиноиды также помогут защитить от развития рака кожи (метотрексат увеличивает риск).
Псорален ( метоксален) может вызвать отторжение и тошноту у 20% пациентов. Разделите дозу приёма и принимайте его в 15-минутных интервалах с пищей или с имбирем за 20 минут до приема препарата.
- Кожные реакции включают в себя зуд, ожоги и волдыри. Эти эффекты можно избежать при тщательном контроле ПУВА-терапии и соблюдении мер предосторожности. Могут помочь также антигистаминные препараты, ванны с овсянкой, специальные препараты (Aveeno) и мазь капсаицина (Зострикс).
- Нарушение пигментации. После лечения в областях, где были псориатические бляшки, появляются белые пятна, особенно у людей с темной кожей. Если эти пятна вызывают неудобства, средства для загара могут помочь затемнить их. Маленькие, темные рельефные пятна, появляющиеся в областях, травмированных после длительного лечения, называются PUVA лентиго.
- Гипертония. Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут почувствовать ухудшение состояния, скачки давления, потерю сознания при длительном стоянии в кабине ПУВА-терапии
- Болезни печени. Пациентам с заболеваниями печени следует использовать местные псоралены, поскольку пероральные формы могут оказывать неблагоприятное воздействие на печень.
- Катаракта. Данная процедура повышает риск развития катаракты, если глаза хорошо не защищены.
- Рак кожи. UVA излучение проникает в кожу более глубоко, чем UVB, так что есть большая опасность глубокого повреждения кожи, ускоренного её старения и даже развития рака кожи.
ПУВА-терапия может изменить ДНК и вызывают генетические мутации клетки. Она увеличивает риск развития плоскоклеточного рака кожи и слегка повышает возможность базально-клеточного рака кожи, оба из которых почти всегда излечимы. Одно из исследований также указывает на повышенный риск развития меланомы.
Риск рака кожи выше у людей, которые имеют:
- В семейном анамнезе случаи заболевания;
- Светлую кожу или светлые волосы.
В связи с этим ведутся горячие споры о целесообразности использования метода ПУВА-терапии.
Противники утверждают, что долгосрочное использование этого метода, примерно через 15 лет после начала лечения, способно вызвать развитие меланомы, особенно у людей, получающих более 250 процедур.
Сторонники ПУВА-терапии утверждают, что пока не известно является ли появление меланомы следствием процедур, возможно, больные уже имели факторы риска развития рака кожи.
Если так, лечение ПУВА можно считать безопасным для пациентов без факторов риска. Они также утверждают, что ПУВА по-прежнему является наиболее эффективным средством для лечения тяжелых форм псориаза, и альтернативное лечение в виде очень мощных и относительно новых препаратов, может иметь еще более серьезные побочные эффекты. Кроме того, добавление ретиноидов способно дополнительно защитить от рака кожи.
Побочные эффекты от излучения UVA могут быть очень серьезными. Защитные меры необходимы во время, до и после лечения. Пациенты должны избегать длительного пребывания на солнце в течение 24 часов до начала лечения.
Защитные меры во время лечения:
- Пациенты должны носить специально разработанные очки, чтобы защитить глаза от излучения UVA.
- Чувствительные области, такие как половые органы, кожа живота и груди должны быть закрыты.
Меры безопасности в ПУВА-кабинах:
- Лампы с защитными шторками;
- Наличие смотрового окна для медицинского работника, чтобы осуществлять периодический контроль за пациентом;
- Легко открывающиеся двери кабины;
- Таймер, автоматически завершающий сеанс;
- Доступные устройства сигнализации.
После процедур пациенты должны применять следующие меры предосторожности:
-Носить солнцезащитные очки.
- В течение примерно 8 часов после приема препарата, избегать воздействия дневного света, даже если день облачный или воздействие происходит только через окна.
- Носить тяжелую непрозрачную одежду (не пропускающую свет), в том числе шляпы и перчатки.
- Наносить солнцезащитный крем на все открытые участки кожи, включая губы. Крема должны включать в себя ингредиенты, которые блокируют UVB и UVA-излучения.
-Не проводить долгое время на солнечном свете в течение, по крайней мере, 2 дней после комбинированного лечения.
Ультрафиолетовые UVB - лучи, другая часть солнечного света, является основной причиной солнечных ожогов. Как правило, влияет на внешние слои эпидермиса . UVB излучения уменьшают аномально быстрый рост клеток кожи, который происходит при псориазе.
Виды UVB терапии:
- Широкополосная UVB терапия. Эта терапия представляет собой излучение с длиной волны в 290 - 350 нм. Это не столь мощное излучение, как процедуры, узкополосной UVB терапии или ПУВА, и не является полезной для хронического псориаза.
Широкополосная UVB терапия может использоваться как с лекарствами так и без них. При использовании без лекарств (известна как селективная фототерапия УФ) лечение можно осуществлять как в кабинете врача, так и в домашних условиях. Исследования показывают, что домашнее лечение UVB так же безопасно и эффективно, как лечение в больницах. Однако дома лечение всегда должно быть хорошо контролируемо.
Первоначальная сессия может длиться всего несколько секунд, зависит от цвета кожи пациента. Чем светлее кожа, тем короче должен быть сеанс. Продолжительность увеличивается с каждым лечением, состояние может ухудшиться изначально, и пациент будет испытывать зуд или раздражение. UVB – терапия обычно включает около 20 - 40 процедур (около трех сеансов в неделю).
Использование лекарств. UVB – терапия в последние десятилетия широко используется с каменноугольной смолой (Goeckerman режим) и с антралином (Ingram режим).
Goeckerman режим требует ежедневного лечения до 4 недель. Каменноугольная смола или антралин применяются один или два раза в день, а затем смываются перед процедурой. Исследования показывают, что низкие дозы (1%) каменноугольной смолы являются столь же эффективными, как и высокие дозы (6%) препарата. Такой режим не очень приятен, но он является полезным для некоторых пациентов с тяжелыми формами псориаза, поскольку обеспечивает длительную ремиссию (до 6 - 12 месяцев).
Некоторые данные свидетельствуют о том, что с помощью простых смягчающих средств (например, вазелина или минеральных масел) можно усилить проникновение УФ-света.
Это дополнение к лечению повышает риск солнечных ожогов. Исследователи пытаются комбинировать другие местные и пероральные препараты. Например, сочетание UVB с метотрексатом или ретиноидами, такими как тазаротен гель или пероральным ацитретином приносят положительные результаты. Комбинации с любым из этих препаратов, однако, должны тщательно контролироваться, чтобы избежать серьезных последствий.
Побочные эффекты UVB. Лечение может вызвать зуд и покраснение. UVB – терапия увеличивает риск развития рака кожи. (Нет убедительных доказательств, что UVB лечение несет в себе риск для развития рака кожи кроме мужских половых органов). Этот риск, однако, может быть значительным (4,5%) в высоких дозах.
- Узкополосная UVB терапия. Узкополосная UVB терапия может быть безопаснее, чем другие методы лечения, и некоторые ученые теперь полагают, что она должна быть первым выбором для пациентов с хроническим псориазом.
Она представляет собой очень сильный метод и используется без лекарств. Световые волны длиной 310 - 312 нанометров является наиболее выгодной частью солнечного света.
Эта терапия, вероятно, имеет меньше шансов, чем ПУВА вызвать рак кожи. Лечение проводится три раза в неделю и достигает тех же результатов, которые равны ПУВА-терапии, проводимой два раза в неделю.
Пациенты предпочитают данную терапию другим методам лечения ПУВА, поскольку не требуются солнцезащитные очки, не нужно принимать лекарства, и нет столь неприятных побочные эффектов. Эта процедура безопасна для беременных женщин и детей.
Комбинации с местными препаратами, такими как тазаротен или псоралены, могут помочь UVB терапии работать более эффективно.
- Лазерное лечение. Лазерная терапия эксимерным лазером обеспечивает точную длину волны UVB из 308 нанометров. Лечение эксимерным лазером более эффективно, чем узкополосная UVB-терапия локализованного псориаза, потому что целенаправленно действует на специфические участки кожи. (Примечание: терапия не подходит для кожи головы.)
Эксимерным лазером можно очистить псориаз быстрее и используя более низкие дозы.
Импульсные лазеры на красителях выделяют высокой интенсивности желтый свет, который разрушает крошечные кровеносные сосуды, составляющие псориатические бляшки.
Эта процедура используется в течение многих лет для удаления родимых пятен и портящих вид кровеносных сосудов на коже. Некоторые исследования показали значительное (но не полное) улучшение псориаза, и сохранение положительного эффекта до 13 месяцев.
Процедуры обычно длятся до 30 минут, при этом пациент может чувствовать дискомфорт. Лечение обычно включает до шести сеансов, чтобы очистить проблемные области. Травмы является обычным явлением, и есть небольшой риск образования рубцов.
Обычные устройства для загара и солярии обычно не рекомендуются, но они могут быть полезны для пациентов, не имеющих доступа к медицинскому учреждению. Многие пациенты добились значительного снижения симптомов после приема ацитретина и воздействия UVB излучения.