О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru



Основные разделы



Это интересно


Шумы в сердце

 

Альтернативные названия: систолические шумы в сердце (шумы, выслушиваемые в период сокращения желудочков между первым и вторым тонами сердца); диастолические шумы в сердце (шумы сердца, выслушиваемые в интервале от II до I тона сердца, т.е. в период диастолы желудочков)

Шумы в сердце - продувка, свист или скрипучий звук слышны при прослушивании сердцебиения. Звуки обычно создаются кровотоком через клапаны сердца или около него.

Строение сердцаСердце состоит из четырех камер: две верхние камеры (предсердия) и две нижние камеры (желудочки). У сердца есть клапаны, которые закрываются при каждом его ударе, вызывая кровотечение только в одном направлении. Клапаны расположены между камерами.

При выслушивании стетоскопом здорового сердца обычно слышны звуки, которые можно описать как «Lub, dup, Lub, dup». Сочетание звуков «Lub» характеризует звук, возникающий при закрытии атриовентрикулярных клапанов в самом начале систолы желудочков, который называют первым тоном сердца. Сочетание звуков «dup» характеризует звук, возникающий при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии в самом конце систолы (в начале диастолы) желудочков, который называют вторым тоном сердца.

Самым простым объяснением возникновения тонов сердца является следующее: створки клапанов «схлопываются», и появляется вибрация или дрожание клапанов. Однако этот эффект незначительный, т.к. кровь, находящаяся между створками клапанов в момент их захлопывания, сглаживает их механическое взаимодействие и предотвращает возникновение громких звуков. Главной причиной появления звука является вибрация плотно натянутых клапанов сразу после их захлопывания, а также вибрация прилегающих участков стенки сердца и крупных сосудов, расположенных вблизи сердца. Так, формирование первого тона можно описать следующим образом: сокращение желудочков первоначально вызывает обратный ток крови в предсердия к месту расположения А-В клапанов (митрального и трехстворчатого). Клапаны захлопываются и выгибаются в сторону предсердий, пока натяжение сухожильных нитей не остановит это движение. Эластическое напряжение сухожильных нитей и створок клапанов отражает поток крови и направляет его опять в сторону желудочков. При этом создается вибрация стенки желудочков, плотно закрытых клапанов, а также вибрация и турбулентные завихрения в крови. Вибрация распространяется по прилежащим тканям к грудной стенке, где с помощью стетоскопа эти колебания можно услышать как первый тон сердца.

Шумы в сердцеВторой тон сердца возникает в результате захлопывания полулунных клапанов в конце систолы желудочков. Когда полулунные клапаны захлопываются, они под напором крови прогибаются в сторону же лудочков и натягиваются, а затем в силу эластической отдачи резко смещаются обратно в сторону артерий. Это вызывает кратковременное турбулентное движение крови между стенкой артерии и полулунными клапанами, а также между клапанами и стенкой желудочка. Возникшая вибрация распространяется затем вдоль артериального сосуда по окружающим тканям вплоть до грудной стенки, где можно выслушать второй тон сердца. Продолжительность каждого из тонов сердца едва превышает 0,10 сек: продолжительность первого составляет 0,14 сек, а второго — 0,11 сек. Продолжительность второго тона короче, т.к. полулунные клапаны имеют большее упругое натяжение, чем А-В клапаны; их вибрация продолжается в течение короткого периода времени.

Систолические шумы в сердце могут произойти по многим причинам – например:

- клапан плотно не закрывается, и происходит утечка крови в обратном направлении (срыгивание);
- кровь проходит через суженный или жесткий клапан сердца (так называемый «стеноз»).

Есть несколько способов, которыми врач может описать звуки сердца:

- шумы классифицируются (им дается «оценка») в зависимости от того, насколько громко звучит стетоскоп. Градация – по шкале от 1 до 6;
- шум описывается как сердцебиение, когда этот шум слышен. Шумы в сердце могут быть описаны как систолические или диастолические.

Когда шум более заметный, врач может быть в состоянии чувствовать его своей ладонью, приложенной к сердцу.

Врач при осмотре больного должен принять во внимание следующее:

- возникает ли шум, когда сердце отдыхает или оно заражено;
- может ли продлиться сердцебиение;
- можно ли изменить это, когда больной перемещается;
- можно ли услышать звуки в других частях груди, а также на спине или на шее;
- где слышен более громкий шум.

Причины шумов в сердце


Многие шумы в сердце безвредны для здоровья человека. Эти типы шума называются «невинные шумы». Они не вызывают никаких симптомов или проблем и не требуют лечения.

Значительные же шумы могут быть вызваны:

- аортальной недостаточностью (это невозможность полного закрытия аортального клапана, что чаще всего наблюдается у мужчин. У многих больных порок ревматической природы обычно сочетается с аортальным стенозом и митральным пороком. К аортальной недостаточности наиболее часто приводит инфекционный эндокардит. Другие причины «чистой» аортальной недостаточности - это: ревматоидный артрит, сифилитический и другие аортиты, анкилозирующий спондилоартрит и т.д. Редко порок бывает следствием травмы или врожденного дефекта. Относительной аортальной недостаточностью могут сопровождаться склероз и аневризма аорты, синдром Марфана, артериальная гипертония. Неполное закрытие во время диастолы аортального клапана обусловливает возвращение части крови в левый желудочек из аорты, что приводит к диастолической перегрузке желудочка и к дефициту периферического кровообращения. У больных может развиваться левожелудочковая, а позже - правожелудочковая недостаточность. Это оказывает неблагоприятное влияние на коронарное кровообращение. Порок может прогрессировать вследствие активности основной болезни или в результате постепенного растяжения устья аорты избыточным выбросом);

- аортальным стенозом (или стенозом устья аорты – это приобретенное или врожденное сужение отверстия аорты через сращивание створок клапана аорты, что препятствует нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Стеноз устья аорты – весьма распространенный порок сердца у взрослых. Ревматический аортальный стеноз часто сочетается с митральным пороком и аортальной недостаточностью. Он в несколько раз чаще наблюдается у мужчин. Врожденный аортальный стеноз часто может быть связан с двустворчатостью аортального клапана и редко сочетается с другими пороками. Клапанный аппарат при аортальном стенозе склонен к кальцинации, а это приводит к дальнейшему прогрессированию стеноза. У пожилых больных возможен неревматический кальцинирующий аортальный стеноз. При серьезном аортальном стенозе возникает перегрузка левого желудочка, а мозг и сердце страдают от недостатка кровоснабжения. Расширение восходящей аорты различной природы, чаще - аневризма восходящей части, склероз аорты, растяжение аорты при аортальной недостаточности или тяжелой артериальной гипертонии - может привести к относительному стенозу устья аорты);

- гипертрофическая кардиомиопатия (идиопатический гипертрофический субаортальный обструктивный стеноз - чаще всего эта болезнь определяется как выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка без явной причины. «Гипертрофическая кардиомиопатия» - более точный термин, нежели «идиопатический гипертрофический субаортальный обструктивный стеноз», «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» и «мышечный субаортальный стеноз», поскольку не подразумевает включение обязательной обструкции выносящего тракта левого желудочка, которая имеет место лишь в 25% случаев. Гипертрофия левого желудочка не вторична по отношению к артериальной гипертензии и субаортальному стенозу, а также к нарушениям гемодинамики, которые в первую очередь сказываются на левом желудочке);

- острое митральное срыгивание (или регургитация - стремительное движение жидкостей или газов, возникающее в полых мышечных органах при их сокращении и обратное нормальному направлению. Чаще всего это явление наблюдается при нарушении функций мышечных жомов или разделительных перегородок, в том числе - клапанов сердца, или при обратном движении волны мышечного сокращения – к примеру, при антиперистальтике желудка. Острое митральное срыгивание следует отличать от рефлюкса - пассивного затекания жидкостей в расположенные поблизости пространства по причине нарушения функции разделительных сред. Набрасывание в пищевод содержимого желудка при его сокращении - желудочно-пищеводная регургигация. Регургитация в сердечнососудистой системе может возникать и в самом сердце, и в его сосудах. Причина регургитации в сердце - нарушение замыкательной функции трехстворчатого и митрального клапанов, а также клапанов аорты или легочного ствола. В зависимости от того, какие клапаны поражены, регургитация крови происходит в фазу систолы или диастолы. В фазе систолы регургитация крови в левое предсердие возникает при недостаточности митрального клапана, а в правое предсердие - появляется при недостаточности клапана трехстворчатого. Возникает систолический шум, который можно услышать при недостаточности митрального клапана на верхушке сердца, при недостаточности трехстворчатого клапана - справа у основания мечевидного отростка грудины);

- хроническое митральное срыгивание;

- митральный стеноз (или: стеноз митрального клапана, сужение левого атриовентрикулярного отверстия - это приобретенный, часто встречающийся, порок сердца. Характеризуется обычно сужением предсердно-желудочкового отверстия, которое приводит к нарушению диастолического поступления крови в левый желудочек из левого предсердия. Стеноз митрального клапана иногда может быть изолированным, а может - сочетаться с поражением других клапанов и недостаточностью митрального клапана. Митральный стеноз почти всегда бывает следствием ревматизма, и часто формируется в молодом возрасте и больше - у женщин);

- легочная регургитация (возникающий в результате сбоя в легочном клапане обратный поток крови в правый сердечный желудочек; недостаточность клапана легочной артерии, вызывающая ток крови из легочной артерии в правый желудочек во время диастолы. Самая частая причина - легочная артериальная гипертензия. Легочная регургитация чаще всего бывает бессимптомной, и ее признаком служит убывающий диастолический шум. Диагноз устанавливается с помощью эхокардиографии. Обычно никакого специального лечения не требуется, за исключением терапевтического лечения состояний, вызывающих легочную артериальную гипертензию);

- стеноз легочной артерии (сужение тракта правого желудочка в области клапана легочной артерии. Изолированно стеноз легочной артерии составляет 8-12% от всех врожденных пороков сердца. В большинстве случаев это клапанный стеноз, но может также быть комбинированным - в сочетании с надклапанным и подклапанным стенозами и другими врожденными пороками сердца. Врожденный стеноз легочной артерии встречается весьма часто. Характерные жалобы больных с клапанным стенозом легочной артерии: одышка, особенно при физической нагрузке, а в тяжелых случаях - даже в покое, боли в области сердца из-за дефицита коронарного кровообращения и синюшные губы);

- трехстворчатый клапан (или трикуспидальный, или аортальный клапан – это клапан между правым предсердием и правым желудочком сердца, который представлен тремя соединительнотканными пластинками, которые во время систолы правого желудочка обычно предотвращают регургитацию крови в правое предсердие. Клапан - часть сердца, которая образуется складками его внутренней оболочки и обеспечивает однонаправленный ток крови путем перекрывания венозных и артериальных проходов. Трехстворчатый аортальный клапан, расположенный на границе левого желудочка и аорты, препятствует обратному току крови из аорты в левый желудочек в диастолу. Клапан легочного ствола расположен в месте выхода легочной артерии из правого желудочка. Он имеет три створки, которые обеспечивают ток крови только в одном направлении в легочный ствол);

- стеноз трехстворчатого клапана (или трикуспидальный стеноз - сужение отверстия трехстворчатого клапана, что затрудняет ток крови в правый желудочек из правого предсердия. Чаще всего бывает как результат ревматической лихорадки. Симптомы: усталость, дискомфортные трепещущие ощущения в области шеи, холодная кожа, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Часто при этом видна пульсация яремных вен и в четвертом межреберье слева у края грудины слышен пресистолический шум, который усиливается при вдохе. Диагноз устанавливается с помощью эхокардиографа. Стеноз трехстворчатого клапана обычно бывает доброкачественным, поэтому при этом диагнозе не назначают специфической терапии. При этом для ряда больных может быть эффективным хирургическое вмешательство. Стенозированию почти всегда сопутствует сердечная недостаточность).

 

Причины шумов в сердце у детей

 

Шумы в сердце у детей, скорее всего, могут быть вызваны:

- аномальным венозным возвратом легких (это аномальное формирование легочных вен. Данный порок составляет 2% от всего числа врожденных пороков сердца у детей возрастом до двух лет; при этом легочные вены не сообщаются с левым предсердием, а впадают в непосредственно правое предсердие или соединяются с ним через вены большого круга - непарную вену, правую верхнюю полую вену, левый плечеголовной ствол, венозный проток и коронарный синус. Также легочные вены очень часто сливаются в единый коллектор, проходящий за левым предсердием, но с ним не соединяются. Вся кровь из легочных вен обычно возвращается в правое предсердие, где она смешивается с кровью венозной. Часть этой крови затем поступает в левый желудочек, левое предсердие и аорту; оставшаяся же часть поступает через правые отделы сердца в сосуды легких);

- дефектом межпредсердной перегородки (это распространенный порок сердца, который больше встречается у женщин. Дефекты межпредсердной перегородки «sinus venosus» расположены в верхнем отделе межпредсердной перегородки, вблизи места впадения верхней полой вены; там же часто обнаруживается и аномальное впадение правых легочных вен. Дефекты «ostium primum», наоборот, располагаются внизу межпредсердной перегородки, над АВ-клапанами. Дефекты «ostium primum» - составная часть АВ-канала - порока, который очень характерен при синдроме Дауна и может включать дефекты АВ-перегородки, дефекты задненижнего отдела межжелудочковой перегородки и единый АВ-клапан. Дефект «ostium secundum», наиболее частый из дефектов межпредсердной перегородки, обычно находится в ее центре, в месте овальной ямки. Он отличается от открытого овального окна, которое вскоре после рождения закрывается и зарастает. В случае дефекта речь идет об отсутствии ткани межпредсердной перегородки, ведущем к сбросу крови, величина которого зависит от размера дефекта, от податливости желудочков и от отношения легочного сосудистого сопротивления. Часто жалобы возникают в 30-40 лет: развиваются легочная гипертензия, предсердные аритмии, двунаправленный сброс крови, сброс справа налево и сердечная недостаточность);

- коарктацией аорты (это врожденный порок сердца, сегментарное сужение грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии. Проявляется он сегментарным сужением просвета аорты. Коарктация аорты составляет 7,5% всех врожденных пороков у новорожденных и в раннем детском возрасте. Лечение - хирургическое. Порок встречается в 2-4 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Внешний вид аорты при коарктации часто может напоминать по форме песочные часы. Сужение по протяженности - от нескольких миллиметров до 2-3 см. В месте коарктации обычно внутренний диаметр аорты значительно меньше наружного. При полной коарктации аорта полностью непроходима из-за диафрагмы или сужения. С возрастом ребенка чаще всего степень сужения аорты увеличивается. При этом пороке возникает гипертензия выше и ниже места сужения аорты. Возможно сочетание с иными врожденными пороками сердца - открытыv дефектом межжелудочковой перегородки,артериальным протоком, аортальным стенозом. У больных взрослых может развиться недостаточность митрального и аортального клапанов. Естественное течение порока часто неблагоприятное - высокая летальность на 1-м году жизни, а среди выживших больных декомпенсация на 3-4-м десятилетии жизни);

- открытым артериальным протоком (это анатомически - короткий сосуд, что соединяет нисходящую аорту с легочной артерией. Иначе говоря, это физиологический шунт, который необходим для жизни плода внутри утробы матери. После первого вдоха он уже не нужен, и через несколько дней он самостоятельно закрывается. В противном случае кровь продолжает шунтироваться из большого круга кровообращения в малый. Обычно, за редким исключением, открытый артериальный проток – наиболее безобидный и «невредный» из всех врожденных пороков сердца. И хотя сердце увеличивается, оно довольно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышено совсем незначительно. Дети с таким пороком растут и развиваются нормально и, не считая «шума» в их сердце, ничем от своих сверстников обычно не отличаются. Между тем, при большом открытом артериальном протоке могут возникнуть признаки серьезной перегрузки сердца и клинические признаки - более частые одышки. При огромных протоках - 9 мм и больше, когда их диаметр превышает размер главной артерии человека - аорты - новорожденные по клиническому состоянию, то есть, по прогрессирующей сердечной недостаточности, крайне тяжелы. Их огромное сердечко занимает большую часть грудной клетки, смещая легкие и сильно мешая им нормально функционировать. В таких случаях требуется экстренная операция - по жизненным показаниям);

- дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП – это врожденный порок сердца, который характеризуется дефектом между левым и правым желудочками сердца. Он встречается часто - изолированно и в составе многих прочих пороков сердца. Одинаково часто возникает и у мальчиков, и у девочек. Имеются данные об аутосомно-доминантном и рецессивном типах наследования. В 3,3% случаев у прямых родственников больных дефектом межжелудочковой перегородки обнаруживают этот порок).

Дети часто имеют шумы при нормальном развитии. Эти шумы не требуют лечения и могут включать:

- легкий шум потока;
- шум Стилла (Грехема Стилла шум - диастолический шум, который прослушивается в области проекции клапана легочного ствола при относительной его недостаточности по причине значительной легочной гипертензии и дилатации легочного ствола, при ясно выраженном сужении левого атриовентрикулярного отверстия);
- венозный шум (независимые, или функциональные, шумы, которые можно прослушивать на фоне сердечного цикла в надключичной области. Более ясно такие шумы прослушиваются при диастоле и бывают резкими, низкими или громкими. Шум часто может сопровождаться дрожью или резкими и высокими звуками. Лучше всего шум прослушивается, если врач приложит стетоскоп к правой надключичной области больного. При этом больной должен сидеть с прямой спиной. Венозный шум - нормальное явление у беременных женщин и детей. Также он наблюдается и при гипердинамических состояниях - тиреотоксикозе или анемии. Венозный шум в основном бывает обусловлен увеличением потока крови через яремные вены, особенно с правой стороны, что вызывает слышные через инструмент вибрации тканей. Врач или медсестра могут прослушивать сердце больного с помощью инструмента под названием «стетоскоп», который обычно висит на груди медика).

 

Диагностика шумоы в сердце

Больному будут заданы следующие вопросы об истории его болезни и симптомах:

- были ли у других членов семьи больного шумы или другие необычные звуки в сердце;
- есть ли у больного семейная история сердечных проблем;
- какие еще симптомы есть у больного - например: синеватый цвет кожи (цианоз); боль в груди; растянутые вены шеи; обморок (или синкопе, синкопальное состояние - симптом, который проявляется внезапной и кратковременной потерей сознания и может сопровождаться падением мышечного тонуса. Возникает по причине транзиторной гипоперфузии головного мозга. При этом у больного могут наблюдаться: гипергидроз, бледность кожных покровов, гипотензия, отсутствие спонтанной активности, частое поверхностное дыхание, слабый пульс, похолодание конечностей. Продолжительность обморока бывает обычно около 20 секунд, после чего, как правило, состояние больного полностью и быстро восстанавливается, но еще остаются утомляемость, слабость.

ЭКГУ пожилых во время обморока может наблюдаться и ретроградная амнезия. Синкопальные и предсинкопальные состояния регистрируются у 30% людей, по крайней мере, по одному разу. Важное значение имеет диагностика причин синкопального состояния, так как это могут быть угрожающие жизни состояния – тахиаритмия или блокада сердца); увеличение печени; звуковые изменений в легких; одышка (нарушение глубины и частоты дыхания, которое сопровождается ощущением нехватки воздуха. При заболеваниях сердца она появляется при физической нагрузке, а после - и в покое, особенно в горизонтальном положении, вынуждая больных сидеть, что называется «ортопноэ».

Приступы резкой одышки при заболеваниях сердца, в основном ночные, - проявление сердечной астмы; одышка в этих случаях бывает инспираторная, когда затруднен вдох. Одышка экспираторная, когда затруднен выдох, возникает при сужении просвета бронхиол и мелких бронхов – к примеру, при бронхиальной астме или потере эластичности легочной ткани, что порой случается при хронической эмфиземе легких. Мозговая одышка обычно возникает при раздражении дыхательного центра, когда возникают опухоли, кровоизлияния и т. д.); отек (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма, в органах.

Причины задержки жидкости и нарушения оттока в тканях могут быть различные, в связи с чем бывают отеки - гидростатические, когда главную роль играет повышение в капилляре давления; гипопротеинемические, которые образуются по причине понижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови с выходом жидкости из кровеносного русла в ткани и уменьшения содержания белков, особенно альбуминов, в плазме крови; мембраногенные, которые образуются из-за повышения проницаемости капилляров в результате воспалительного процесса, их токсических повреждений и нарушения нервной регуляции); увеличение веса.


Врач может попросить больного сидеть на корточках, стоять или задержать дыхание во время движения или держания чего-нибудь в руках, чтобы лучше услышать его сердце.

Следующие диагностические тесты могут быть сделаны:

- рентген грудной клетки;
- ЭКГ;
- эхокардиография (метод ультразвуковой диагностики, при котором исследуются морфологические и функциональные изменения сердца и его клапанный аппарат. Этот метод основан на улавливании отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов).





Интересное