Основные разделы

Это интересно

Синдром Иценко-Кушинга

Синдром Иценко - Кушинга - патологическое состояние, в патогенезе которого обязательным компонентом является повышенная продукция корой надпочечников гидрокортизона, вызываемое различными патологическими процессами - гиперплазией, аденомой или раковой опухолью коры надпочечников.

Термин «синдром» введен в номенклатуру ввиду того, что симптомокомплекс «синдрома Иценко - Кушинга» может быть вызван различными процессами в коре надпочечников и первичные нарушения могут быть различной экстрасупраренальной локализации, например рак легкого, тимуса и других органов. Синдром получил название Иценко - Кушинга ввиду того, что Н. М. Иценко описал впервые клиническую картину и показал возможное участие в патогенезе органических поражений определенных отделов центральной нервной системы; Кушинг же установил частое наличие при этом синдроме базофильной аденомы или гиперплазии базофильных клеток.

Этиология синдрома Иценко-Кушинга

Этиология синдрома Иценко - Кушинга не установлена. Имеющиеся отдельные указания в литературе на возможное этиологическое значение неблагоприятных психических факторов, инфекций и др. не подтверждены достаточно убедительными данными. Связать развитие синдрома с генетическими факторами, так же как с определенными периодами возрастной физиологической перестройки (половое созревание, климакс), не представляется возможным, хотя некоторые авторы отводят определенное значение климактерию. Против последнего представления говорит то, что синдромом Иценко - Кушинга наиболее часто поражаются лица в 20-40-летнем возрасте.

Патогенез синдрома Иценко-Кушинга

Обязательным компонентом в патогенезе синдрома Иценко - Кушинга является гиперпродукция корой надпочечников гидрокортизона, определяющая основные характерные проявления синдрома: изменение веса тела с непропорциональными отложениями жира, изменение окраски лица, гипертензия, гипертрихоз, атрофические процессы в коже, мышцах и ряд других нарушений, включая нарушения метаболизма.

Наиболее частым морфологическим изменением коры надпочечников, обусловливающим гиперсекрецию гидрокортизона, является гиперплазия пучковой зоны. К более редким морфологическим изменениям относятся аденома и раковая опухоль коры надпочечников.

Доказательством основного значения гиперфункции коры надпочечников в развитии клинической картины синдрома служит повышение инкреции гидрокортизона, нередкое повышение в крови гидрокортизона, его метаболитов и повышенное выделение их мочой. Другим убедительным фактором в пользу определяющего значения гиперпродукции гидрокортизона корой надпочечников в патогенезе синдрома является устранение основных симптомов после тотального или субтотального удаления надпочечников или удаления опухоли. Наконец, при длительном введении гидрокортизона, кортизона и их аналогов, производимом по поводу хронических суставных и других заболеваний, развивается типичная клиническая картина синдрома Иценко - Кушинга.

У части больных одновременно имеется повышенная андрогенная функция коры надпочечников.

Cushing в 1932 г. показал в 5 из 9 гипофизов, полученных на вскрытии умерших, страдавших синдромом Иценко - Кушинга, наличие в аденогипофизе базофильной аденомы или значительного скопления базофильных клеток. Этим изменениям он отвел первичное значение в патогенезе, а наблюдаемую им гипертрофию коры надпочечников рассматривал как вторичное изменение, вызванное поражением гипофиза. Впоследствии частое наличие базофильной аденомы и увеличение числа базофилов в аденогипофизе при синдроме Иценко - Кушинга было подтверждено рядом авторов. Однако эти изменения являются необязательными базофильная аденома в гипофизе не была обнаружена у 40% больных. Нашли ее только у 49 из 75 больных, страдавших синдромом Иценко - Кушинга.

В дальнейшем базофильные изменения в передней доле гипофиза при синдроме Иценко - Кушинга стали рассматриваться как морфологический показатель повышенной инкреции АКТГ.

В 1935 г. Сrооке при использовании видоизмененной окраски Маллори обнаружил в цитоплазме базофилов, вне аденомы, гиалиноподобные включения, которые он расценил как проявление повышенной активности этих клеток. При других заболеваниях изменения, описанные Сгооке, наблюдались очень редко. В дальнейшем эти гиалиноподобные изменения в базофилах гипофиза были установлены при применении терапии кортизоном или АКТГ, и в настоящее время они рассматриваются как вторичные изменения, развившиеся в результате повышенной инкреции гидрокортизона. Но, наряду с этим, накопились данные, которые подкрепляют представление Кушинга и других авторов о наличии гиперфункции базофилов, избыточно продуцирующих AKTT.

На вскрытии умерших от синдрома Иценко - Кушинга людей, кроме базофильной микроаденомы, неоднократно находили злокачественные опухоли гипофиза.

Были описаны случаи синдрома Иценко - Кушинга, протекавшие со злокачественными опухолями различных неэндокринных и эндокринных органов с одновременной двусторонней гиперплазией коры надпочечников. К этим опухолям относятся бронхогенный рак, рак зобной железы, поджелудочной железы, щитовидной железы, матки, яичников. Brown еще в 1928 г. описал гиперкортицизм в сочетании с бронхопульмональным раком, a Kepler - с опухолью поджелудочной железы. Была обнаружена в первичных опухолях бронхов, в ткани их метастазов и в плазме, в опухолях поджелудочной железы АКТГ-подобная активность, причем содержание АКТГ в гипофизе было на субнормальном уровне. Кора надпочечников продуцировала огромное количество гидрокортизона. Двустороннее удаление надпочечников снимало все основные симптомы синдрома и все дальнейшее течение заболевания определялось раковой опухолью.

Рядом авторов было у больных с синдромом Иценко - Кушинга показано повышение АКТГ-активности крови. Все это привело к представлению, что повышение продукции АКТГ гипофизом или АКТГ-подобной активности опухолями, протекающими с синдромом Иценко - Кушинга, являются факторами, непосредственно приводящими к гиперплазии коры надпочечников.

В. Г. Баранов в 1955 выдвинул представление, что гиперплазия, аденома и рак коры надпочечников являются различными стадиями одного патологического процесса, обусловленного стимуляцией надпочечников избыточно продуцируемым АКТГ. Так, например, развитие гиперплазии, аденомы и рака можно наблюдать в щитовидной железе при чрезмерной ее стимуляции у крыс тиреотропным гормоном, наступающей в результате понижения гормональной ее функции антитиреоидными препаратами, недостатком йода и др. С другой стороны, выключение функции щитовидной железы вызывает у мышей опухоли гипофиза, продуцирующие в большом количестве тиреотропный гормон. Подтверждением этого положения явилось обнаружение повышенной АКТГ-активности у больных с синдромом Иценко - Кушинга с наличием гормонально активной аденомы в коре надпочечников. Если бы аденома была первичным нарушением, это должно было бы привести не к повышению, а к понижению АКТГ-активности крови. Далее установлено, что клиническая картина синдрома Иценко - Кушинга может быть вызвана длительным назначением АКТГ.

При синдроме Иценко - Кушинга установлена также повышенная ответная реакция коры надпочечников на стимуляцию АКТГ, причем повышение ответной реакции было также показано при длительном применении АКТГ.

Все эти данные дают основание отвести АКТГ-активности гипофизарного или внегипофизарного происхождения существенное значение в развитии гиперпластических процессов в коре надпочечников, непосредственно определяющих в дальнейшем все основные проявления синдрома.

Развитие учения о нейросекреции гипоталамуса неизбежно должно было поставить вопрос о возможном первичном нарушении функции центров гипоталамуса, продуцирующих фактор, выделяющий кортикотропин (Corticotropin-Releasing-Factor), вторично приводящий к повышению продукции аденогипофизом АКТГ. Большинство авторов связывает регуляцию продукции АКТГ аденогипофизом с областью median eminence гипоталамуса. Изменения в межуточном мозге при этом синдроме были установлены еще в 1924 г. Н. М. Иценко. Однако участие гипоталамуса в патогенезе синдрома Иценко - Кушинга у основной массы больных не доказано.

Нарушения метаболизма, изменения тканей и органов, свойственные синдрому Иценко - Кушинга, определяются непосредственно повышенной инкрецией гидрокортизона.

Патологическая анатомия синдрома Иценко-Кушинга

Наиболее закономерные и выраженные изменения при синдроме Иценко - Кушинга наблюдаются в коре надпочечников. По Jailer гиперплазия коры надпочечников была установлена в 80-81% вскрытий, аденома - в 14% и рак - в 5-6%. Близкие данные приводят Symington и др., наблюдавшие гиперплазию в 70% и опухоли (аденома или рак) в 30%. Подобные данные приведены рядом других исследователей. Несколько отличаются результаты наблюдений Harten-bach, отметившего гиперплазию коры надпочечников в 90% и опухоли в 10%. У детей при синдроме Иценко - Кушинга значительно чаще, чем у взрослых, наблюдаются опухоли коры надпочечников. Так, поданным Soffer и др., у детей, страдавших этим синдромом, опухоли коры на вскрытии были обнаружены в 75%, причем в 60% был рак.

Вес обоих гиперплазированных надпочечников колеблется от 10 до 26 г. Основные изменения касаются пучковой зоны. Она значительно расширена, микроскопически состоит, за исключением самых наружных отделов, из больших светлых клеток с ацидофильной пенистой цитоплазмой, нагруженной липидами. Ядра этих клеток большие, гиперхромные. Нередко встречаются многоядерные клетки и крупные клетки с огромными ядрами. Наблюдаются клетки в состоянии амитотического деления. Местами встречается аденоматозная гиперплазия, представляющая собой обнаруживаемые микроскопически нодозные образования, состоящие из больших светлых клеток с крупными ядрами. По Soffer и др., подобная гиперплазия, по-видимому, отражает ответную реакцию коры надпочечников на чрезмерную стимуляцию АКТГ.

Клубочковая зона обычно узкая, фиброзно измененная, в некоторых местах полностью отсутствует, и тогда пучковая зона непосредственно граничит с капсулой железы.

Сетчатая зона состоит преимущественно из компактных клеток. В сетчатой зоне или на границе ее с пучковой зоной наблюдаются участки жировой ткани. Эти жировые включения являются характерной особенностью строения в период ремиссии заболевания.

Нередко встречаются преимущественно в сетчатой зоне мелкие очаги лимфоидной инфильтрации и небольшие кровоизлияния.

В гиперпластических надпочечниках наблюдается атипизм клеток на постоянную стимуляцию коры надпочечников.

Аденомы коры надпочечников инкапсулированы. Вес их обычно от 10 г и выше. Микроскопически они состоят из компактных клеток, расположенных в виде тяжей, или имеют альвеолярное строение. Противоположный надпочечник претерпевает различную степень атрофии. Иногда обнаруживаются небольшие аденомы весом 5-10 г без атрофии второго надпочечника.

Раковые опухоли надпочечников могут достигать веса 1800 г. Иногда наблюдается инвазия клеток опухоли в v. cava inferior. Постоянно отмечаются участки геморрагии и некрозов. Опухоль состоит преимущественно из компактных клеток с овальными ядрами. Могут быть митотические фигуры и гигантские клетки. Злокачественные опухоли быстро дают метастазы в надпочечники, легкие, головной мозг, кости, печень.

В аденогипофизе у большинства умерших обнаруживается гиперплазия базофильных клеток или базофильная микроаденома. К редко встречающимся изменениям гипофиза относятся базофильные аденокарциномы, хромофобные аденомы, эозинофильные аденомы.

Подобные изменения установлены также и в эозинофильных клетках.

В нейрогипофизе при синдроме Иценко - Кушинга почти отсутствует нейросекрет.

К редким патологоанатомическим изменениям относятся рак бронхов, тимуса, яичников, поджелудочной железы и др., аренобластомы.

Клиника синдрома Иценко-Кушинга

Синдром Иценко - Кушинга является довольно редким заболеванием, относительно чаще встречающимся у женщин. Наиболее часто заболевают лица в возрасте 20-40 лет, но наличие синдрома описано у детей в возрасте 3-5 месяцев и у старых лиц в возрасте 70 лет.

Часты жалобы на слабость, головные боли, нарастание веса, изменение внешнего вида, гипертрихоз, нарушение менструального цикла у женщин и импотенцию у мужчин, боли в спине, в конечностях и другие явления, связанные с поражением ряда тканей и органов.

Кожа тонкая, атрофичная, сухая. Выраженная багрово-цианотичная окраска лица, груди, спины; мраморный рисунок кожи конечностей и туловища. Отчетливо вырисовывается венозный рисунок на груди и конечностях. Наблюдается акроцианоз. У 2/3 больных на коже живота, внутренних отделах плеч, бедер, в области грудных желез наблюдаются атрофические участки кожи в виде полос красно-фиолетового цвета (striae cutis distensae purpura-viollette). Они могут достигать длины 10 см и больше и быть в поперечнике до 2-3 см.

Стрии являются частым, но далеко не обязательным проявлением синдрома. Они могут появляться в динамике уже развившегося синдрома. Характерной отличительной чертой стрий является сохранение типичной окраски в течение всего периода активной стадии заболевания. При устранении синдрома Иценко - Кушинга стрии бледнеют.

Развитие стрий является результатом атрофических изменений в коже, вплоть до глубоких ее слоев, связанных с повышенным катаболизмом и понижением анаболизма белков. Багрово-красный характер полос атрофии кожи объясняется просвечиванием сосудистого ложа. Этот же фактор приводит к резкому выступанию венозного рисунка.

При гистологическом исследовании кожи уплощение эпидермиса с отсутствием сосочков, отек corium, изменение эластических волокон, уменьшение коллагеновых волокон и фиброзной ткани.

На коже нередко наблюдаются петехии и экхимозы, возникновение которых объясняется изменением стенок мелких сосудов. Капилляры и венулы кожи расширены, стенки их тонкие, иногда наблюдаются аневризматические их расширения. Промежутки между эндотелиальными клетками мелких сосудов увеличены, что, вероятно, приводит к выхождению эритроцитов per diapedesis.

Нередко отмечается гиперпигментация кожи, объясняемая повышенной продукцией меланофорного гормона (интермедина), имеющего близкое отношение к продукции АКТГ.

На коже спины, груди, лица у женщин нередко наблюдаются acne, в развитии которых имеет значение повышенная инкреция андрогенов.

Этот же фактор лежит в основе часто встречаемого при синдроме Иценко - Кушинга у женщин гипертрихоза в области лица, конечностей, живота. Однако гипертрихоз не достигает обычно значительной степени, наблюдаемой при андрогено-гормонально активных опухолях коры надпочечников.

Волосы на голове часто выпадают, причем облысение у женщин идет по мужскому типу - на висках, темени и затылке.

Имеется повышенная наклонность к фурункулезу и к развитию рожистого воспаления.

- Подкожная клетчатка. Отмечается избыточное отложение жира преимущественно в области туловища, шеи и лица. Лицо приобретает вид «полнолуния», что вместе с багрово-цианотической окраской кожи лица придает характерный внешний вид больным и дает возможность нередко на расстоянии диагностировать синдром.

На рисунке: Больная 29 лет с синдромом Иценко - Кушинга. Непропорциональное распределение жира, стрии на животе, бедрах, в подмышечной области.

В области верхних грудных позвонков часто имеется жировое отложение в виде горбика. На конечностях избыточного отложения жира не наблюдается. У некоторых больных наблюдается менее типичное распределение жировых отложений.

- Мышцы. К наиболее постоянным изменениям относятся атрофические процессы поперечнополосатой мускулатуры различной интенсивности, особенно заметные в мышцах верхних и нижних конечностей. Это приводит к истончению конечностей и потере нормальной их формы. Отсутствие избыточного отложения жира в области конечностей и атрофия мускулатуры способствуют формированию типичной конфигурации тела больных. Атрофия мышц, развивающаяся в результате повышенного катаболизма и пониженного анаболизма белков и наличия гипокалиемии, обусловливает появление мышечной слабости - одного из наиболее постоянных симптомов синдрома Иценко - Кушинга.

При гистологическом исследовании отмечается атрофия мышечных волокон, многие из которых сильно инфильтрированы жиром. Вовлекаются главным образом проксимальные мышцы нижних конечностей. Описаны атрофия и даже частичный некроз скелетной мускулатуры и миокарда.

- Остеопороз является одним из более поздних тяжелых осложнений. Проявляется он болями в костях, нередко очень интенсивными. Остеопороз всегда генерализованный, но его интенсивность, выявляемая рентгенологически, обычно неравномерная. Наиболее часто рентгенологически выявляется остеопороз позвоночника, ребер, костей черепа, таза, реже ключиц и особенно редко длинных трубчатых костей. Могут быть «патологические» переломы, чаще позвоночника, ребер, неадекватные интенсивности травмы. Переломы могут наступать даже без видимой причины. У взрослых остеопороз, по данным различных авторов, отмечается от 40 до 83 и 87%. Необходимо помнить, что при рентгенологически выявленном остеопорозе имеет место потеря более чем 30% кальция костной ткани. В основе остеопороза, вероятно, лежит усиление под влиянием повышенной инкреции гликокортикоидов катаболизма и уменьшение анаболизма белков, в частности белковой основы (matrix) костей с последующей их деминерализацией. Имеет место повышенная остеокластическая и пониженная остеобластическая активность. Репаративные процессы в костях резко понижены. Остеопороз обусловлен не столько катаболическим, сколько анаболическим эффектом гидрокортизона.

После успешного лечения заболевания остеопороз костей у взрослых остается, хотя срастание переломов происходит быстро. Щелочная фосфатаза, повышенная в активный период заболевания, при этом снижается до нормы. У детей после надлежащего лечения минерализация костей восстанавливается.

При синдроме Иценко - Кушинга, вызванном раком надпочечников, ввиду короткого периода развития синдрома, остеопороз не успевает развиться до такой степени, чтобы он мог быть определен рентгенологически. Часто отмечается умеренный кифоз в верхнегрудном отделе позвоночника.

При синдроме Иценко - Кушинга у детей наблюдается задержка роста скелета, несмотря на позднее закрытие эпифизарных хрящей.

- Сердечно-сосудистая система. Повышение артериального давления при синдроме Иценко - Кушинга наблюдается, по одним данным - в 96 %, по другим - в 75-90%.

В начале заболевания гипертония может отсутствовать, и, хотя редко, но может отсутствовать даже при выраженной форме заболевания. Гипертония обычно стойкая и нередко достигает очень высоких цифр. Описана гипертония у ребенка в возрасте менее одного года, страдавшего синдромом Иценко - Кушинга, достигавшая 230/130 мм рт. ст. Наблюдали 7-месячного ребенка с синдромом Иценко - Кушинга, обусловленным аденомой коры надпочечника; артериальное давление было 200/150 мм рт. ст.

Одним из факторов в развитии гипертонии у этих больных, вероятно, является минералокортикоидная активность гидрокортизона. Гипертония нередко приводит к ангиоретинопатии, к нарушению мозгового кровообращения, как диффузного, так и очагового, к нефросклерозу с развитием почечной недостаточности, протекающей по типу нарушений, свойственных гипертонической болезни.

Особенно высокая и стойкая гипертония наблюдается при опухоли коры надпочечников. В почках при этом нередко обнаруживаются изменения, приближающиеся к злокачественному нефросклерозу.

Тотальное или субтотальное удаление надпочечников или опухоли коры надпочечников при недлительно существующей гипертонии приводит к нормализации артериального давления. При стойкой, длительно существующей гипертонии повышенное артериальное давление, так называемая метакортикоидная гипертензия, может сохраняться после правильно проведенного хирургического вмешательства. Это объясняется развитием необратимых поражений почек в виде гиалиноза и фиброза гломерул и артериол.

Атеросклероз коронарных сосудов, несмотря на частое повышение в крови холестерина, коэффициента холестерин/фосфолипидов, Р-липопротеидов, триглицеридов и большую частоту гипертонии, сравнительно мало выражен и редко возникает инфаркт миокарда.

Объяснение этому можно найти в опытах с вызыванием экспериментального атеросклероза, при которых введение кортизона, вызывая нарастание в крови холестерина, коэффициента холестерин/фосфолипиды, р-липопротеидов и триглицеридов в то же время задерживало развитие атеросклероза. Причина этого заключается, вероятно, в нарушении проницаемости сосудистой стенки.

Сo стороны миокарда определяется миокардиодистрофия, которая в сочетании с гипертонией может приводить к развитию сердечной недостаточности. На электрокардиограмме, кроме изменений, обусловленных миокардиодистрофией, наблюдаются изменения, вызванные гипокалиемией. К изменениям, характеризующим гипокалиемию, относятся понижение волны Р, Т, удлинение QT, понижение сегмента S -Т. Эти изменения устраняются после успешного хирургического лечения. Длительно существующая выраженная гипокалиемия, особенно свойственная синдрому, обусловленному злокачественной опухолью коры надпочечника, может вызвать атрофию и даже частичный некроз отдельных мышечных волокон сердца. Нередко наблюдается тахикардия, в некоторых случаях стойкая, которая может иметь место даже при нетяжелых формах заболевания.

- Органы дыхания. Наблюдается повышенная наклонность к развитию очаговых пневмоний. Имеется ряд описаний наличия при синдроме Иценко - Кушинга рака бронха, в ткани которого была обнаружена АКТГ-подобная активность.

- Органы пищеварения и печень. Со стороны органов пищеварения отмечается несколько повышенная наклонность к гиперсекреции и повышенной кислотности желудочного сока, развитию язв желудка и кишечника.

Печень часто уменьшена в размерах и определяется типичная картина мускатной атрофии и начинающегося цирроза. При гистологическом исследовании, по данным тех же авторов, наблюдается тотальная мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия печеночных клеток. Часто отмечается истончение печеночных балок, иногда разрастание грубоволокнистой соединительной ткани. Однако клинически проявления нарушения функции печени, при отсутствии сердечного застоя, как правило, не наблюдаются.

- Почки. В результате деминерализации костей развиваются фосфатные и оксалатные камни почек, протекающие с клинической картиной почечнокаменной болезни, нередко осложняющиеся пиелитом. Камни почек наблюдаются в 5%. В моче обнаруживаются нередко кристаллы трипельфосфатов и оксалатов. При длительном существовании гипертонии нередко развивается нефросклероз. Все это приводит к частому появлению в моче белка, эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Нефросклероз может привести к нарастающей недостаточности функции почек.

- Кровь и кроветворные органы. В периферической крови иногда наблюдается эритроцитоз, причем количество эритроцитов в 1 мм3 может достигать 6,5-8 млн. и содержание гемоглобина может повышаться до 17 г%. Наклонность к эритроцитозу была отмечена еще Н. М. Иценко.

Отмечено увеличение объема и толщины эритроцитов у большинства обследованных больных.

Нередко наблюдается нерезко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с лимфоцитопенией и эозинопенией. Эти изменения особенно выражены при опухолях коры надпочечника, продуцирующих большое количество гидрокортизона.

Несмотря на выраженные изменения периферической крови, костномозговое кроветворение существенно не меняется.

- Половые железы. У мужчин нередко обнаруживается демаскулинизация, понижение libido и потенции, атрофические изменения с уменьшением размеров и более мягкой консистенцией тестикулов, уменьшение в объеме penis и простаты. Иногда развивается истинная гинекомастия. Эти нарушения в выраженной форме чаще наблюдаются при синдроме Иценко - Кушинга, вызванном опухолью коры надпочечника.

У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла вплоть до развития стойкой аменореи. Аменорея наблюдается у 30% больных.

В яичниках нередко обнаруживаются атрофические изменения, кистовидное перерождение, склерозирование и значительное уменьшение фолликулярной активности.

Отмечена повышенная продукция аденогипофизом фолликулостимулирующего гормона с длительным сохранением изменений, соответствующих пролиферативной фазе менструального цикла. В выраженных случаях наступает понижение и исчезновение libido. Беременность наступает редко, однако рядом авторов она наблюдалась в активной стадии заболевания и даже заканчивалась нормальными родами. После успешного лечения больных женщин синдромом Иценко - Кушинга беременность наступает нередко.

- Щитовидная железа в большинстве случаев без патологических изменений. Однако в 10-15% наблюдается диффузное или диффузнонодозное увеличение с наличием крупных фолликулов, выстланных плоским эпителием, содержащих большое количество коллоида. Поглощение J131 щитовидной железой, уровень йода, связанного с белками, в плазме, основной обмен, как правило, нормальны и только изредка они были понижены или повышены. Однако у отдельных больных наблюдается низкий основной обмен, вероятно, не связанный с гипотиреозом. Клинических признаков нарушения функции щитовидной железы, как правило, не наблюдается.

У некоторых больных с синдромом Иценко - Кушинга обнаруживается экзофтальм. Plotz и др. наблюдали среди своих больных этот симптом в 6-8%, a Soffer и др. - у 14 из 50 больных. В крови у этих больных была обнаружена в повышенных количествах экзофтальмпродуцирующая активность, причем после удаления гипофиза или рентгеновского облучения этой области эта активность крови исчезла с одновременным регрессированием глазных симптомов. При тотальном удалении надпочечников, наоборот, экзофтальмпродуцирующая субстанция в сыворотке возрастает.

Schwarz и др. обнаружили в ткани гипофиза у двух больных с синдромом Иценко - Кушинга и экзофтальмом повышенную экзофтальмпродуцирующую активность, однако никаких изменений функции щитовидной железы у этих больных не наблюдалось.

- Околощитовидные железы. Описаны отдельные случаи сочетания синдрома Иценко - Кушинга с аденомами околощитовидных желез и с явлениями гиперпаратиреоидизма.

У одного больного удаление аденомы околощитовидной железы дало стойкую ремиссию синдрома Иценко - Кушинга. Н. М. Иценко в одном случае на секции обнаружил нерезко выраженный склероз околощитовидных желез. Было также отмечено разрастание жировой ткани и атрофия эпителиальных элементов этих желез.

- Островковый аппарат поджелудочной железы. При синдроме Иценко - Кушинга нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе и развитие скрытого и явного сахарного диабета. Сахарный диабет у больных синдромом Иценко - Кушинга наблюдается в 10-15%. Могут наблюдаться формы диабета, резистентные к инсулину. Обычно диабет при синдроме Иценко - Кушинга чувствителен к инсулину.

Большая наклонность больных синдромом Иценко - Кушинга к развитию сахарного диабета объясняется избыточной продукцией гидрокортизона, влияющего на повышенное образование глюкозы из белков в результате повышенного их катаболизма.

Однако нередко невозможно решить вопрос, является ли избыточная продукция гидрокортизона первичным патогенным фактором с вторичным развитием относительной и абсолютной недостаточности инсулина (стероидный диабет) или же гидрокортизон привел к переходу предиабета или скрытого сахарного диабета в явный диабет. В пользу наличия стероидного диабета говорит его устранение после субтотального или тотального удаления надпочечников или их опухоли. Однако, можно предполагать, что при длительно существующем стероидном диабете развиваются необратимые изменения (3-клеток островков с их неспособностью к регенеративным процессам. Патогенез этих форм диабета близок к патогенезу диабета, развивающегося в результате лечебного применения высоких доз гидрокортизона, кортизона или их аналогов. Однако и в этих случаях также трудно бывает исключить предшествующий предиабет или скрытый диабет.

В поджелудочной железе в большинстве случаев имеет место гиперплазия Р-клеток с последующим развитием дегенеративно-атрофических процессов. Эти изменения хорошо согласуются с представлением о развитии у части больных стероидного диабета.

У части больных изменений в инсулярном аппарате не было отмечено.

Описаны отдельные случаи наличия при синдроме Иценко - Кушинга рака поджелудочной железы и показано наличие в ткани опухоли АКТГ-подобной активности.

- Нервная система. У больных с выраженным синдромом Иценко - Кушинга нередко наблюдается ухудшение памяти, изменение настроения с наклонностью к депрессии, вплоть до выраженного депрессивного состояния. Отмечаются случаи самоубийства. У некоторых больных наблюдается эйфория. Эти явления устраняются при лечении основного заболевания. Наряду с влиянием на высшие отделы центральной нервной системы гиперпродуцируемого гидрокортизона, необходимо учитывать вторичный эффект гипертонии, приводящей к нарушению мозгового кровообращения, а также травмирующее влияние на психику больных изменения их внешнего вида и наличия ряда других серьезных проявлений заболевания. Описан случай у одной больной нарушения психики типа корсаковского симптомокомплекса с резким нарушением памяти и рядом других психических изменений. Двустороннее удаление надпочечников, по данным этого же автора, привело к нормализации электроэнцефалограммы.

- Белковый обмен. Повышение катаболизма и понижение анаболизма белков является одним из основных нарушений при синдроме Иценко - Кушинга и вызывается повышенной инкрецией гидрокортизона. Это в свою очередь приводит к атрофическим процессам кожи, мышц, остеопорозу и изменениям ряда других органов.

Общее количество белка сыворотки часто повышено, в то время как уровень альбуминов в крови и коэффициент А/Г понижены. Уровень Гамма1 и Гамма 2- и, особенно, фракции гамма-глобулинов, а в некоторых тяжелых случаях и -глобулинов повышен.

- Жировой обмен. Часто наблюдается повышение холестерина сыворотки, которое нередко достигает уровня 300-400 мг% и выше.

- Обмен электролитов. Уровень калия, натрия и хлоридов крови и выделение их мочой часто бывает в пределах нормы. Однако в тяжелых формах заболевания наступает повышенное выделение калия мочой и гипокалиемия, доходящая до уровня 7-9 мг%, наблюдающаяся у 35% больных.

Потери калия, в основном интрацеллюлярного компонента, оказывает влияние на формирование ряда симптомов заболевания, как, например, мышечная слабость, развитие сердечной недостаточности и др.

Гипохлоремия отмечается приблизительно у 15% больных, гипернатриемия у 5%-34% больных.

Нарушение электролитного обмена в тяжелых случаях заболевания приводит к алкалозу, который имеет гипохлоремический - гипокалиемический тип. Выраженная гипокалиемия с алкалозом особенно свойственна синдрому Иценко - Кушинга, вызванному злокачественной опухолью коры надпочечника.

Кальций и фосфор крови у большинства больных находится в нормальных пределах.

Нарушение обмена электролитов, наряду с изменением стенок капилляров и артериол, создает наклонность к развитию отеков.

Интересное