О медицине профессионально и просто!
F-med.ru - это подробное и доступное описание болезней и методов их лечения
Медицина для всех
Поиск на F-med.ru
Интенсивность менструальной кровопотери может быть усиленной, тогда она называется гиперменореей, или меноррагией, или уменьшенной, что носит название гипоолигоменореи.
Гиперменорея может появиться на почве ряда гинекологических заболеваний (фибромиомы матки, воспалительные заболевания придатков матки и т. д.) при нормальном двухфазном менструальном цикле. В этих случаях гиперменорея имеет не эндокринный генез, а обусловливается нарушением сократительной способности матки, замедлением отторжения и эпителизации маточного раневого ложа. Однако гиперменорея может иметь и эндокринный генез (чаще всего у больных с гипоплазией матки) при ановуляторных циклах. При этом даже не очень высокая продукция эстрогенов при отсутствии прогестероновой стимуляции приводит к различным степеням пролиферации эндометрия. Чаще гипоменорея связана с выраженной овариальной недостаточностью на почве гипоплазии половых органов. Слабое развитие фолликула вызывает низкую экскрецию эстрогенов, что в свою очередь вызывает слабую степень пролиферации эндометрия.
К дисфункциональным маточным кровотечениям следует отнести только те нарушения, которые не связаны с наличием патологических изменений в матке и придатках, а имеют в основе эндокринный генез.
Дисфункциональные маточные кровотечения принято подразделять на кровотечения, наблюдающиеся у девочек в период становления менструального цикла (ювенильные кровотечения), кровотечения в репродуктивном периоде жизни женщины и климактерические кровотечения. Это подразделение вызвано различным подходом к лечению больных и, возможно, не одинаковым генезом этих заболеваний.
Этиологическими и патогенетическими факторами, вызывающими дисфункциональные маточные кровотечения, являются общие хронические и острые инфекционные заболевания, функциональные и органические заболевания нервной системы, психотравмы, экстрагенитальные заболевания систем и органов, половой и общий инфантилизм, чрезмерная физическая нагрузка, воспаление внутренних половых органов и др., нарушение регуляторных процессов в период климактерия.
Причиной, вызывающей дисфункциональные маточные кровотечения, считалось наличие персистирующего фолликула в яичнике (теория персистирующего фолликула).
Согласно этой теории, персистирующий фолликул, или группа зреющих фолликулов, подвергающихся атрезии на разных стадиях созревания, вызывает состояние постоянной пролиферации эндометрия вследствие непрерывной продукции эстрогенов. Из-за отсутствия желтого тела в яичниках и продукции прогестерона не происходит секреторных преобразований эндометрия. Кровотечение может наступать вследствие падения любого уровня (высокого или низкого) эстрогенов.
Что касается механизма возникновения заболевания у больных климактерическими кровотечениями, то эта гипотеза в большинстве случаев не находит подтверждения, так как гистопатологическое исследование удаленных яичников показывает резкое уменьшение числа фолликулов, наличие тека-и тека-гранулезоклеточковой гиперплазии стромы яичника, а также тека-гранулезоклеточковых.
В отношении больных ювенильными кровотечениями и больных, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями чадородного периода, нет убедительных данных, которые бы подтверждали или отрицали теорию персистирующего фолликула. К косвенным данным в пользу этой гипотезы можно отнести успех лечения гонадотропинами больных ювенильными кровотечениями.
В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит, вероятно, нарушение регуляции деятельности яичников со стороны гипоталамических центров. При этом выделение гонадотропинов у большинства больных как чадородного возраста, так и при ювенильных и климактерических кровотечениях находится в пределах нормы или даже ниже нормы. Имеются предположения, что при дисфункциональных маточных кровотечениях наблюдается недостаток продукции и выделения ЛГ, а главное отсутствует его циклическое выделение.
По экскреции эстрогенов ювенильные кровотечения отличаются от кровотечений чадородного возраста значительно более низким уровнем их выделения. Выделение эстрогенов при ювенильных кровотечениях составляет в среднем 10-12 мкг/24 ч, что значительно ниже, чем у здоровых девочек как при ановуляторных, так и при овуляторных циклах. При этом у большинства больных отмечается монотонный характер их экскреции. Такая низкая экскреция эстрогенов при ювенильных кровотечениях, возможно, объясняется недостаточной зрелостью яичников, не способных отвечать достаточно высокой продукцией эстрогенов. В то же время чувствительность периферических тканей (эндометрия) к эстрогенам является высокой, так как при непрерывном действии даже небольшого количества эстрогенов развивается гиперплазия эндометрия. Цитологическое исследование влагалищных мазков перед кровотечением показывает высокие степени пролиферации влагалищного эпителия (высокие эозинофильный и кариопикнотический индексы) при отсутствии лютеиновых преобразований. Однако это не является показателем высокой продукции эстрогенов, но скорее вызвано отсутствием прогестероновой стимуляции.
При дисфункциональных маточных кровотечениях чадородного и климактерического возраста выделение эстрогенов может быть различным. У части лиц выделение эстрогенов также сохраняется на относительно низком уровне - 10-20 мкг/24 ч, но у части лиц оно значительно выше, достигает величин, характерных для середины фолликулиновой фазы нормального цикла (30-70 мкг/24 ч). Лишь изредка наблюдаются случаи, когда выделение эстрогенов по абсолютным величинам превышает максимальный уровень нормального менструального цикла, т. е. поднимается выше 100 мкг/24 ч. Но если по уровню выделения эстрогенов дисфункциональные маточные кровотечения мало отличаются от нормы, то по характеру их экскреции имеется существенное отличие.
В период аменореи, предшествующей наступлению кровотечения, выделение эстрогенов может длительно сохраняться на уровне 30-70 мкг. 24 ч, тогда как в норме такие величины наблюдаются лишь в течение нескольких дней на протяжении цикла. Кровотечение может наступить на фоне постоянного, как относительно повышенного, так и невысокого уровня или во время все продолжающегося увеличения выделения эстрогенов. В этом случае кровотечение происходит по типу прерывающегося кровотечения («break through» феномена). Иногда же во время, предшествующее кровотечению, наблюдается подъем выделения эстрогенов, который держится довольно длительно, а перед наступлением кровотечения происходит снижение их выделения, так что кровотечение начинается на фоне низкой экскреции эстрогенов. В таких случаях кровотечение является следствием падения гормонального уровня («withdrawal bleeding»).
Выделение прегнандиола как в период аменореи, предшествующей кровотечению, так и во время самого кровотечения остается низким.
Характерной особенностью эндометрия при данном заболевании является различная степень гиперплазии желез слизистой матки (в 50-70% случаев заболевания) при отсутствии секреторных изменений.
Первые гистологические исследования эндометрия при этом заболевании принадлежат Schroder и Meyer.
Гиперплазия желез эндометрия при этом может быть простой, когда отмечается только увеличение количества железистых трубок. Секреция отсутствует. Количество соединительной ткани между железами невелико, при избыточном росте желез они могут прилегать друг к другу.
Наряду с простой гиперплазией эндометрия, могут наблюдаться и смешанные картины: железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, сочетающаяся на отдельных участках с простой гиперплазией эндометрия.
Соотношение стромы и желез в гиперплазированном эндометрии может также варьировать. Иногда количество желез преобладает над стромой, а иногда значительное разрастание стромы приводит к полипоидным разрастаниям.
В более редких случаях гистологическая картина эндометрия не показывает типичной гиперплазии его. Возможно, что атрофия эндометрия обнаруживается при длительных кровотечениях, когда уже произошло полное отторжение гиперплазированного эндометрия.
Клиника дисфункциональных маточных кровотечений. Дисфункциональные маточные кровотечения могут начинаться в срок очередных месячных, которые не заканчиваются и продолжаются в длительное кровоотделение. В 25% случаев перед началом кровотечения может быть период «путания месячных» и, в частности их учащение (циклические ановуляторные полименореи). В таких случаях промежутки между кровотечениями сокращаются до 15-20 дней, а продолжительность кровоотделения увеличивается. Такие частые и продолжительные кровоотделения могут чередоваться с более длительной задержкой месячных, после которой вновь может наступить затяжное кровоотделение. Но чаще дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются после задержки месячных от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев.
Кровотечение может быть сразу очень обильным - профузным, когда быстрая кровопотеря приводит к резкой анемизации больной и диктует необходимость принятия экстренных мер, останавливающих кровотечение, угрожающее жизни больной. Иногда интенсивность кровотечения настолько невелика, что она не отражается ни на общем состоянии больной, ни на трудоспособности, хотя продолжается неделями и месяцами. Тяжесть заболевания обусловливает интенсивность кровопотери, приводящая к анемизации, так как само кровотечение не сопровождается ни болями, ни другими неприятными симптомами. Если нет анемии, больные чувствуют себя вполне удовлетворительно. Тяжелые степени анемии бывают чаще при ювенильных кровотечениях.
При влагалищном исследовании слизистые вульвы и влагалища сочны, «рыхлые». Матка чаще всего незначительно увеличена.
Наиболее ценные данные для постановки диагноза приносит гистологическое исследование слизистой оболочки матки. Соскоб обычно бывает обильным. Ценным диагностическим показателем является также цитологическая картина слизистой влагалища. В периоды аменореи перед кровотечением обнаруживается значительная пролиферация слизистой влагалища, но без характерных лютеиновых преобразований. В начале кровотечения влагалищные мазки могут показывать легкие степени атрофии.
Климактерические кровотечения склонны к частым рецидивам. Рецидивы могут наблюдаться на протяжении 5-10 лет и более. До применения гормональной терапии рецидивы заболевания наблюдались от 40 до 75% случаев. В период применения гормональных препаратов для лечения дисфункциональных маточных кровотечений процент рецидивов значительно снизился, в среднем до 25%.